UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DO OESTE - CEO CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM SARAH DANY ZEIDAN YASSINE MATERIAL EDUCATIVO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL DAS MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL CHAPECÓ 2022 SARAH DANY ZEIDAN YASSINE MATERIAL EDUCATIVO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL DAS MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Graduação em Enfermagem do Centro de Educação Superior do Oeste, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Marta Kolhs Coorientadora: Profa Me. Vanessa Aparecida Gasparin CHAPECÓ 2022 SARAH DANY ZEDAN YASSINE MATERIAL EDUCATIVO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL DAS MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Graduação em Enfermagem do Centro de Educação Superior do Oeste, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem. BANCA EXAMINADORA _________________________________________ Profa Dra Marta Kolhs Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC Membros: _________________________________________ Profa Dra Clarissa Bohrer da Silva Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC _________________________________________ Profa Dra Denise Antunes De Azambuja Zocche Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC Chapecó, 20 de maio de 2022. AGRADECIMENTOS Primeiramente, gostaria de agradecer a minha orientadora Professora Doutora Marta Kolhs, que sempre me auxiliou e abriu diversas portas para mim durante a graduação. Me acolheu como voluntária do seu Programa de Extensão Promovendo a Saúde Mental na Atenção Primária em Saúde, e logo após me tornei bolsista desse programa em que pude aprender e contribuir muito. Em seguida, me apresentou o Projeto de Pesquisa sobre Depressão Pós-Parto, em que eu pude estar presente nas apresentações do Trabalho de Conclusão de Curso das acadêmicas do projeto, nesse momento ela me propôs dar continuidade ao projeto maior com construção do pré-projeto realizado em Metodologia de estudo e pesquisa II e prosseguir com o TCC. Ao sair o edital do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PET- Saúde/Interprofissionalidade em 2020, comentei meu interesse com a professora Marta, e mesmo com meus sentimentos de receio por ser período pandêmico e por achar que não daria conta, ela confiou no meu potencial e me incentivou a realizar a inscrição, entrei como voluntária e posteriormente passei a ser bolsista de um programa promovido pelo Ministério da Saúde, em que sou muito grata por todos os ensinamentos e conquistas. Em Julho de 2021, passei pelo momento mais angustiante de toda a minha vida, contrai a infecção respiratória COVID-19 e fiquei internada durante 5 dias no Hospital Regional do Oeste. Antes da internação, a professora Marta sempre se mostrou preocupada e me deu todas as orientações para esse momento, quando os sintomas começaram a piorar a primeira pessoa que pedi ajuda foi ela, que sempre esteve na frente de tudo e pode me proporcionar um atendimento de qualidade na Atenção Primária à Saúde do município de Chapecó. Assim que dei entrada na Unidade de Pronto Atendimento e soube que seria internada, o desespero tomou conta de mim, nesse momento a professora Marta foi até a UPA, levou um lanche, me acalmou e conversou comigo. Sou muito grata a esse acolhimento, além de orientadora ela foi uma mãezona para mim em momentos que eu mais necessitava e não tinha por perto a minha família, por eles residirem em outra cidade. Agradeço também a Universidade do Estado de Santa Catarina, pois nesse momento os professores, meus colegas da graduação e o reitor da UDESC, sempre se mostraram preocupados com a minha condição e estiveram a todo momento em contato com a minha mãe, que veio para Chapecó com meu irmão, e mesmo após a minha alta da internação, recebi um carinho muito grande de todos meus amigos, minha família e professores, sou muito grata a todos. Agradeço de coração a minha co-orientadora Professora Mestre Vanessa Aparecida Gasparin, desde que ela administrou a matéria Enfermagem no Cuidado da Mulher e Recém Nascido no 6° período, eu me apaixonei pela área e me envolvi cada vez mais em temas sobre a Saúde da Mulher. A prof. Vanessa é uma mulher maravilhosa, elegante, simpática e uma ótima professora e co-orientadora, sempre se mostrou muito presente e admiro demais a dedicação e todo o amor que ela tem pela área, espero um dia ser o mínimo da profissional incrível que ela é, sou muito grata por ter aceitado o meu convite em fazer parte dessa equipe. Sou grata a minha família, que desde a minha aprovação no vestibular da UDESC para o curso de Enfermagem em Chapecó-SC, me apoiaram em todas as decisões e nunca me deixaram passar necessidades. No início foi difícil devido os vínculos, a ideia de morar sozinha e não ter mais os pais por perto, mas sou muito grata por eles terem me incentivado e me proporcionado a vivenciar esses momentos. É um ciclo que está prestes a se encerrar mas que foi vivenciado com muita intensidade e dedicação. Agradeço ainda aos meus amigos, hoje eu penso que se eu não tivesse tomado a decisão de morar em Chapecó e iniciar uma graduação, eu não teria vivenciado tantos momentos e conhecido tantas pessoas que hoje tem um espaço enorme no meu coração. Criei vínculos com acadêmicos de Enfermagem da UFFS que hoje são muito próximos a mim, participamos de diversas ações ao longo da graduação, mesmo que de universidades distintas. Além do mais, uma dessas pessoas, de melhor amigo hoje é meu namorado, e foram tantas conversas e trocas de experiências que contribuíram muito para a nossa formação. Gratidão meu amor, por ter sempre me incentivado na construção do meu TCC, e aos diversos momentos que esteve ao meu lado me auxiliando mesmo com meus sentimentos de achar que não daria conta, você me reergueu e mostrou o meu potencial. RESUMO A Depressão Pós-Parto é uma doença psíquica que apresenta dificuldade na detecção entre os enfermeiros da Atenção Primária à Saúde por ser facilmente confundida com as mudanças hormonais no período após o parto. Os profissionais devem ser habilitados para prestar atendimento humanizado e qualificado à estas mulheres, dessa forma, é necessário que tenham conhecimentos aprofundados acerca dessa temática, assim como os sinais clínicos e fatores de risco da Depressão Pós-Parto. O objetivo deste estudo foi construir e validar instrumentos educativos para o rastreamento precoce da Depressão no Ciclo Gravídico-Puerperal, desenvolvido para os profissionais da Atenção Primária à Saúde e para as gestantes e puérperas. Trata-se de um estudo metodológico desenvolvido em três etapas: 1ª) Levantamento bibliográfico; 2ª) Elaboração do material educativo; e 3ª) Validação do material. Resultados: A partir dos estudos e objetivo deste trabalho, foi construído uma cartilha educativa destinada aos profissionais da Atenção Primária à Saúde e um folder informativo para as mulheres, em especial as que estão no ciclo gravídico-puerperal. Conclui-se que a construção de um instrumento educativo para auxiliar os enfermeiros no rastreamento da Depressão no Ciclo Gravídico-Puerperal, assim como o conhecimento e o manejo das mulheres com sinais e sintomas da doença se faz necessário para qualificar os atendimentos prestados pelos profissionais. Também considera-se importante que as mulheres sejam empoderadas de forma autônoma para se autoconhecer em relação a uma possível Depressão no Ciclo Gravídico- Puerperal, orientações de como ter uma gestação e puerpério saudáveis, assim como terem as informações fidedignas sobre quais medidas devem tomar nesse momento. Palavras-chave: Depressão Pós-Parto; Atenção Integral à Saúde da Mulher; Atenção Primaria em Saúde; Educação em Saúde; Enfermagem. ABSTRACT Postpartum Depression is a psychological disease that is difficult to detect among nurses in Primary Health Care, as it is easily confused with hormonal changes in the period after childbirth. Professionals must be qualified to provide humanized and qualified care to these women, thus, it is necessary that they have in-depth knowledge about this topic, as well as the clinical signs and risk factors of Postpartum Depression. The objective of this study was to build and validate educational instruments for the early screening of Depression in the Pregnancy-Puerperal Cycle, developed for professionals in Primary Health Care and for pregnant and postpartum women. This is a methodological study developed in three stages: 1st) Bibliographic survey; 2nd) Development of educational material; and 3rd) Material validation. Results: Based on the studies and objective of this work, an educational booklet was created for Primary Health Care professionals and an informative folder for women, especially those in the pregnancy-puerperal cycle. It is concluded that the construction of an educational instrument to assist nurses in tracking Depression in the Pregnancy-Puerperal Cycle, as well as the knowledge and management of women with signs and symptoms of the disease, is necessary to qualify the care provided by professionals. It is also considered important that women are autonomously empowered to know themselves in relation to a possible Depression in the Pregnancy-Puerperal Cycle, guidelines on how to have a healthy pregnancy and puerperium, as well as having reliable information about what measures they should take at this time. . Key words: Postpartum Depression; Women's Health Care; Primary Health Care; Health Education; Nursing. LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS) LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACS Agente Comunitário de Saúde APS Atenção Primária à Saúde CAPSad III Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e Outras Drogas CAPSia Centro de Atenção Psicossocial da Infância e Adolescência CAPS II Centro de Atenção Psicossocial II DPP Depressão Pós-Parto EPDS Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo ESF Estratégia de Saúde da Família MS Ministério da Saúde NASF-AB Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica NOAS Normas Operacionais de Assistência à Saúde NOB Normas Operacionais Básicas OMS Organização Mundial de Saúde PAISM Programa Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher PHPN Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento RAPS Redes de Atenção Psicossocial RAS Redes de Atenção à Saúde SC Santa Catarina SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UDESC Universidade do Estado de Santa Catarina VD Visita Domiciliar SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11 2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 14 2.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 14 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 14 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ...................................................................................... 15 3.1 POLÍTICAS E PROGRAMAS DIRECIONADOS AO CICLO GRAVÍDICO- PUERPERAL ........................................................................................................................ 15 3.2 RELEVÂNCIA DO ENFERMEIRO E DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO CICLO GRAVÍDICO-PUPERPERAL ................................................................................. 17 3.3 DIFICULDADES PARA A IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA DEPRESSÃO PÓS- PARTO ................................................................................................................................. 19 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ..................................................................... 21 4.1 TIPO DE ESTUDO ......................................................................................................... 21 4.2 ETAPAS DO TRABALHO ............................................................................................ 21 4.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ......................................................................................... 23 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 24 5.1 CARTILHA EUCATIVA PARA ENFERMEIROS DA APS......................................... 24 5.2 FOLDER PARA MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL .................... 32 6 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 34 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 35 ANEXO A - PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .................................................................................................................................................. 41 APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 48 APENDICE B – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA CARTILHA EDUCATIVA 50 APENDICE C – CARTILHA EDUCATIVA PARA OS ENFERMEIROS DA APS ...... 57 APENDICE D –FOLDER EDUCATIVO PARA AS MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO – PUERPERAL .............................................................................................. 62 11 1 INTRODUÇÃO A gravidez é um momento muito especial na vida da mulher, caracteriza-se por ser um período em que o bebê irá se desenvolver lentamente ao longo de 40 semanas no útero, após a fecundação de um ovócito e um espermatozoide. É um momento delicado para a mulher devido as alterações fisiológicas e psicológicas (TEIXEIRA et al., 2016). Sabe-se que transição de parentalidade é um momento complexo que pode influenciar na saúde da mulher, da família, bem como do casal. Embora seja considerado um acontecimento normativo entre os familiares, também é considerado uma fonte de estresse, devido à alta responsabilidade de cuidados e mudanças que irão ocorrer (COSTA, 2018). O impacto de transição é muito maior para a mãe do que para o pai, visto que durante a gravidez terá grandes mudanças em seu cotidiano e em seu sistema fisiológico. Durante o primeiro trimestre, as transições ocorrem mais internamente, mas já estão sendo sentidas. Já no segundo trimestre, começa a ocorrer uma adaptação melhorando a disposição da gestante, e muitas vezes há o aumento da libido. No terceiro trimestre, a lombalgia é mais intensa, ocorrem maiores dificuldades de respirar e de se alimentar, edema nas extremidades, cansaço mais acentuado, além das preocupações com o parto (COSTA, 2018). A experiência de ser mãe pode ser vivenciada de diversas formas, ela não segue parâmetros, pode ocorrer de forma alegre e natural, mas também pode ser acometida de estados de sofrimento e tristeza. Cada mulher vivencia essa experiência de forma única de acordo com a sua personalidade, relação com o parceiro, fatores socioeconômicos, complicações na gestação, mudanças físicas, emocionais, influência dos familiares e entre outros fatores (PROCÓPIO, 2019). Uma gestação não planejada pode interferir no desejo da mãe com o filho, e isso pode desencadear transtornos mentais. Nesse momento, também surgem dúvidas de como será sua vida profissional, se terá que abandonar sua carreira, como será a relação com o parceiro, que pode ser fixo ou não. Todos esses fatores influenciam no desenvolvimento da depressão durante a gestação (PROCÓPIO, 2019). Os principais sintomas da depressão segundo Arruda et al. (2019), são a tristeza, cansaço, ansiedade, estresse e alteração do sono, que por ser uma doença que atinge diversas regiões e mecanismos de ação e reação do cérebro. Quando essa doença/distúrbio afeta a puérpera, é denominado depressão pós-parto (DPP), resultando na diminuição da qualidade de vida da puérpera e consequentemente diminuindo a interação com o recém-nascido, interferindo 12 no desenvolvimento emocional, intelectual e cognitivo da criança, além de afetar o convívio sócio familiar (FERREIRA; PÉRICO; DIAS, 2017). Os sinais clínicos, alerta as autoras Mateus et al. (2020), podem surgir durante a gravidez e também podem manifestar-se após o nascimento. Onde pode-se observar a tristeza intensa, desesperança, desânimo, falta de apetite, pensamentos suicidas, falta de motivação, rejeição do recém-nascido, entre outras manifestações. Neste contexto observa-se que a depressão é uma patologia relacionada a inúmeros fatores, dentre eles: gestação indesejada, gestante menor de idade, pensamentos de incapacidade, questões financeiras, violência que possa ter sofrido durante a gravidez, além do déficit no cuidado integral, na escuta qualificada, no olhar sensível e humanizado prestado pelos profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) nesse período (MATEUS et al., 2020). O diagnóstico da DPP se dá normalmente pelo profissional médico, porém este, pode ser sinalizado por outros profissionais da equipe (psicólogo(a), enfermeiro(a), agentes comunitários de saúde (ACS), entre outros). Os profissionais da APS, dentre eles o enfermeiro possui um papel de extrema importância na identificação dos sinais e sintomas precocemente, para que haja um acompanhamento e/ou tratamento adequado, evitando com isso o agravamento da doença, e até mesmo a cronificação desta (LEÔNIDAS; CAMBOIM, 2016). Com olhar voltado para o profissional enfermeiro e suas atribuições, a Lei do Exercício profissional da Enfermagem, 7.498/1986, traz que cabe ao enfermeiro realizar consulta de enfermagem e prescrição da assistência de enfermagem, oferecer assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera assim, como realizar atividades de educação em saúde (COFEN, 1986). Contudo, em uma revisão integrativa, realizada por Silva et al. (2021), sobre a consulta de enfermagem em gestantes e depressão no período gravídico puerperal, constatou-se dificuldades dos enfermeiros desenvolverem cuidados de enfermagem com gestantes e puérperas, decorrente das demandas de atividades, o fato do pré-natal estar centrado na consulta médica, além dos profissionais de enfermagem relatarem dificuldade em rastrear sinais e sintomas de uma possível depressão. Outro estudo realizado com enfermeiros da Região Oeste de Santa Catarina (SC), verificou que os profissionais de enfermagem possuem pouco conhecimento sobre a depressão no período gravídico puerperal. Os que reconheciam, encaminhavam essa mulher para atendimento com outros profissionais, como médico e psicólogo, justamente por não saber qual a melhor conduta a ser realizada nesse momento (PRADELLA; BINELLO, 2021). 13 Esse mesmo estudo traz que o papel de educação em saúde deve ser melhorado no pré- natal e durante as consultas de enfermagem, além de investir mais no potencial das visitas domiciliares (VD), saber ouvir, orientar a puérpera e a família e na assistência humanizada (PRADELLA; BINELLO, 2021). Observa-se que os enfermeiros que atuam na APS possuem dificuldade na identificação dos sinais e sintomas da depressão no período gravídico puerperal, acredita-se que isso resulte do pouco conhecimento da doença, falta de preparo para prestar atendimentos as gestantes e puérperas com olhar mais sensível, cargas horárias extensa, assim como, sobrecarga de atividades, os quais leva os profissionais a um atendimento de baixa qualidade a estas mulheres. Junto a isso, percebe-se o pouco investimento nas capacitações de equipes das APS direcionado a Saúde Mental dos usuários, dentre eles e em especial as mulheres em período gravídico puerperal (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). A depressão é uma doença psíquica, carente em ações de promoção à saúde, a falta de ações direcionados a saúde mental e consequentemente em material e ações educativas aos profissionais da APS, faz com que estes tenham dificuldades de detectar as situações de risco, que podem se manifestar nas mulheres durante a gestação e o puerpério. Perante tais dificuldades, se faz necessário a criação de um plano de educação permanente para APS envolvendo especialmente os enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família (ESF), pois compreende-se que este auxiliará na identificação de sinais e sintomas da depressão precocemente nestas mulheres, diminuindo diversos agravos futuros e a preservando a saúde e bem estar da gestante, puérpera e recém-nascido (SILVA et al., 2021). Diante do exposto, este trabalho desafia-se na construção de um instrumento educativo que auxilie os enfermeiros da APS quanto ao rastreamento precoce da DPP, assim como para as próprias gestantes e puérperas, auxiliando na identificação de sinais e sintomas, formas de prevenção da doença e a importância da busca de ajuda. Dessa forma, acredita-se que o desenvolvimento de materiais educativos voltados tanto para os profissionais quanto para às mulheres, venha a facilitar o reconhecimento dos sinais e sintomas relacionados a DPP, diagnóstico precoce, ações de prevenção e tratamento em tempo oportuno. 14 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Desenvolver uma cartilha educativa que auxilie os enfermeiros da Atenção Primaria à Saúde no rastreio precoce da depressão no período gravídico puerperal. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Construir um folder educativo para gestantes e puérperas, que auxilie na auto identificação de sinais e sintomas relacionados à depressão. 15 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 POLÍTICAS E PROGRAMAS DIRECIONADOS AO CICLO GRAVÍDICO- PUERPERAL Em 1984 o Ministério da Saúde (MS) elaborou o Programa Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que tem como objetivo oferecer o serviço de pré-natal, parto e pós-parto, educação em saúde, ações preventivas de diagnóstico, tratamento, recuperação, planejamento familiar, detecção de câncer de mama e de útero e dentre outras ações englobando a saúde mulher (BRASIL, 1984). Anos mais tarde, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi construído e implementado com base nos princípios e diretrizes contidos na Constituição de 1988, Lei n° 8.080 e Lei n° 8.142, Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) editadas pelo Ministério da Saúde. O PAISM sofreu grande influência conforme ocorreram essas reorganizações, as ações e serviços de atenção à saúde da mulher foram integrados ao SUS de acordo com suas diretrizes (BRASIL, 2004). Posteriormente com a Portaria N° 569 / 2000 o MS instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), modelo que uniformizou a assistência às gestantes e propôs a vinculação entre os serviços de pré-natal e parto (BRASIL, 2000). Quatro anos mais tarde, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes, desenvolvida pelo MS, incorporou a integralidade e a promoção à saúde, como princípios norteadores dos avanços nos direitos reprodutivos e sexuais da mulher. Alguns dos princípios expostos é proporcionar todos os recursos necessários para garantir a humanização e qualidade dos atendimentos prestados em unidades de atenção básica (BRASIL, 2004). E um dos marcos mais recentes direcionados a população feminina é a Rede Cegonha lançada no ano de 2011 pelo governo federal. Trata-se de uma estratégia que tem como finalidade estruturar e organizar a saúde materno-infantil, garantindo os direitos, qualidade de vida e bem-estar reprodutivo a todas as mulheres. Essa proposta qualifica os serviços ofertados pelo SUS, priorizando a atenção humanizada na gestação, parto e puerpério (BRASIL, 2000). Durante a gestação, a assistência está direcionada ao pré-natal, o qual tem por finalidade diminuir os riscos da gravidez, identificar complicações existentes, e fornecer serviço qualificado possibilitando alto nível de saúde para a mulher e o recém-nascido (LEÔNIDAS; CAMBOIM, 2016). 16 Entre as recomendações propostas durante o pré-natal, incluem-se o atendimento acolhedor, captação precoce das gestantes (até o final do 1° trimestre), mínimo de seis consultas, garantia de realização de exames complementares, prática de ações educativas, incentivo ao parto normal e redução da cesárea desnecessária, vínculo com a equipe da APS e registro adequado das informações no cartão da gestante e no Sistema de Informação. A equipe da APS é responsável também pela estratificação de risco, que classifica a gestante como de risco habitual, risco intermediário ou alto risco, na qual deve ser realizado em todas as consultas pré-natal (GONÇALVES et al., 2017). A assistência no pré-natal não deve basear-se apenas em protocolos assistenciais e na solicitação de exames, esse é o momento em que o enfermeiro(a) irá estabelecer vínculos com a gestante através de diálogos, identificando suas necessidades e problemas, diante disso é importante as consultas não serem rápidas e superficiais (GONÇALVES et al., 2017). A equipe de enfermagem deve incluir ações de promoção e prevenção à saúde, proporcionando saberes e práticas voltados para a prevenção de doenças e promoção da saúde, preparando a gestante para o parto, o puerpério, o período de lactação, e os possíveis riscos que podem ocorrer nesse período (FONSECA et al., 2020). A participação do enfermeiro como membro da equipe de saúde que presta assistência direta à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, incluindo o cuidado pré-natal, faz parte das diretrizes estabelecidas pelo PHPN e pela Rede Cegonha (BRASIL, 2000). No puerpério, o bem-estar da mulher também deve ser respaldado pela atenção da equipe da APS, realizações de ações de prevenção e promoção a saúde com essas mulheres a fim de prevenir o desenvolvimento da doença, diminuir agravos e rastreamento da DPP. É importante a equipe realizar incentivos a essas mulheres para a participação de grupos com gestantes e puérperas, em que será possível a troca de informações e experiências entres as mesmas e os profissionais. Incentivar a participação dessas mulheres em consultas de puericultura a fim de acompanhar o desenvolvimento do bebê e o vínculo mãe-bebê (GONÇALVES et al., 2020). As VD realizadas pela equipe da APS são importantes para identificar a situação dessa mulher, o que meio ela vive, a convivência familiar, a relação dela com o bebê, qual sua vulnerabilidade socioeconômica, além de estabelecer maior vínculo com a puérpera e familiares (GONÇALVES et al., 2020). 17 3.2 RELEVÂNCIA DO ENFERMEIRO E DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO CICLO GRAVÍDICO-PUPERPERAL As principais vantagens das consultas realizadas por enfermeiros é o acolhimento e a escuta que são privilegiados por esses profissionais, porém ainda há profissionais pouco capacitados para atribuir uma educação em saúde de qualidade para a gestante (LIVRAMENTO et al., 2019). Além das consultas pré-natais realizadas na atenção básica, a equipe de enfermagem deve se orientar juntamente com os ACS, quanto a importância das VD após o parto. A equipe deve se atentar em realizar as orientações à gestante e ao pai quanto aos cuidados adequados com o recém-nascido, para que dessa forma a puérpera consigam lidar com as mudanças impostas pelo momento e que possam também auto reconhecer sinais e sintomas da depressão (GOMES et al., 2019). As VD puerperais devem ser feitas de 7 a 10 dias após o parto com a articulação do trabalho dos ACS e do enfermeiro. Os ACS possuem extrema importância durante as VD em identificar possíveis sinais e sintomas na puérpera, relacionadas a DPP a mulher seja encaminhada para atendimento na Unidade Básica de Saúde (UBS) e em situações especiais que seja realizada a VD com enfermeiro ou médico do território (CORRÊA et al., 2017). Os ACS tem por primícias de suas ações criar elo de ligação entre as famílias que assiste dentre elas a população de gestante com a UBS do território. Em casos de gestantes não- inscritas no pré-natal e ou faltosos aos atendimentos é necessário realizar a busca ativa, sendo que o ACS deverá estar atento ao cartão da gestante, observar as consultas, vacinas, os aspectos relacionais com os demais membros da família e caso haja qualquer sinal ou sintoma da gestante ou puérpera, conforme já apontados neste estudo, deve ser anotado e comunicado ao enfermeiro coordenador da equipe (BRASIL, 2000). Juntamente com o ACS, o enfermeiro(a) deve estar sempre atento aos sinais e sintomas da DPP durante o ciclo gravídico-puerperal, contribuindo para a captação precoce e qualidade da assistência. A gestante deve se sentir segura, acolhida, respeitada, e ajudada, portanto o enfermeiro deve estar preparado para atendê-la deixando-a sempre confortável, estabelecendo um vínculo com a paciente para que ela consiga expor seus sentimentos, angústias e inseguranças. Quando necessário o enfermeiro deve sempre comunicar a família caso identifique que a gestante não esteja bem, assim como a família também deve comunicar ao enfermeiro(a) (GOMES et al., 2019). 18 De acordo com o Manual Técnico de Assistência Pré-Natal é preciso acolher a mulher de forma holística. Todas as transformações que ocorrem durante esse período com a mulher devem ser aceitas e controladas por profissionais para que o tratamento ocorra de forma positiva, dado isso a importância de um suporte integral (ARRUDA et al., 2019). O enfermeiro deve trocar informações e saberes durante as consultas pré-natais, orientar a mulher quanto a importância do autocuidado durante a gestação, preservar o consumo de alimentos saudáveis livres de agrotóxicos, influenciá-la a realização de exercício físico podendo ser desde caminhadas leves e alongamentos, auxiliá-la a frequentar grupos de gestantes para que ela se sinta acolhida e tenha um preparo melhor para o puerpério e cuidados com o recém- nascido, expor sobre os prejuízos que o uso de álcool, drogas e tabaco trazem para a gestante e consequentemente o feto (GOMES et al., 2019). As ações educativas e troca de saberes atribuídas pelo enfermeiro para a gestante e aos familiares é importante para manter a qualidade de vida durante a gestação e o ciclo puerperal, esse momento auxilia também na preservação e detecção precoce de intercorrências que possam acarretar a gestante e o recém-nascido futuramente. A educação na enfermagem tem como finalidade auxiliar a mulher durante a gestação e períodos de dificuldades, sem prejudicar a sua liberdade, valorizando-a e respeitando-a como ser humano (ARRUDA et al., 2019). A equipe de enfermagem deve orientar a gestante, puérpera e o seu companheiro a respeito dos métodos contraceptivos existentes, mulheres que tiveram uma gravidez indesejada possuem maior probabilidade de sofrer de depressão pós-parto. Dessa maneira, é responsabilidade do enfermeiro apresentar e orientar quanto ao uso dos métodos contraceptivos, visto que auxilia na prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis e da gravidez (OLIVEIRA; DUARTE, 2019). O puerpério se inicia desde a dequitação da placenta até seis a oito semanas após o parto, nesse período ocorrem diversas alterações hormonais, físicas e psicossociais. Ocorre uma queda dos hormônios progesterona, e estrogênio, outros hormônios que também são produzidos pela glândula tireoide se alteram e podem causar sensação de cansaço e tristeza. Sendo que as alterações do volume sanguíneo, pressão arterial e metabolismo também podem contribuir para as alterações de humor (ARRUDA et al., 2019). Devido a essas mudanças é de suma importância o apoio e compreensão dos familiares, bem como devem estar dispostos a ajudá-la para que essa mulher não se sobrecarregue e a sua tristeza não evolua para um quadro de depressão. 19 3.3 DIFICULDADES PARA A IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA DEPRESSÃO PÓS- PARTO Muitos profissionais de enfermagem possuem dificuldade em rastrear a depressão pós- parto devido aos sintomas serem comuns as alterações hormonais que ocorrem durante o ciclo gravídico-puerperal, relacionando à doença apenas a um caráter biológico do corpo, separando da mental. Dessa forma, destaca-se a pouca iniciativa dos gestores em habilitar os enfermeiros da APS para o atendimento aos usuários que apresentem algum sofrimento mental, aos mesmos tempos os profissionais se eximem desta responsabilidade, visto as demandas que já tem, a necessidade da escuta qualificada e da empatia com o usuário (ZAMORANO, 2021). É preciso capacitar profissionais para que se tornem aptos a atuar de forma sensível e competente no atendimento as necessidades das gestantes e puérperas a fim de que saibam dar encaminhamentos adequado a esta população. A depressão pós-parto é uma doença multicausal, ou seja, está relacionada a inúmeros fatores e o enfermeiro deve explorar na realização da anamnese, para dessa forma identificar os fatores relacionados ao desenvolvimento da doença (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). De acordo com Meira et al. (2015), os Protocolos da Atenção Básica - Saúde das Mulheres do MS (2016) utilizados pelos profissionais, evidenciam a importância da escuta qualificada às gestantes durante o ciclo gravídico-puerperal, porém não abordam informações a respeito de condutas sobre a DPP que possam ser implantadas na rotina clínica. Dessa forma, acaba limitando e reduzindo os cuidados em saúde mental devido a precariedade das condutas impostas (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). Estudos apontam, que a falta de capacitação aos profissionais e do pouco investimento em pesquisas sobre a depressão no ciclo gravídico-puerperal contribui para uma assistência de baixa qualidade a estas mulheres. Junto a isso, vem o pouco conhecimento dos profissionais sobre a existência e a utilização de instrumentos que possam auxiliar no rastreio da DPP (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). Porém, os autores Alexandrou et al. (2018), colocam que os enfermeiros são capacitados para identificar as puérperas com DPP sem utilizar as escalas de rastreio, somente através de observação durante as consultas ou VD. Estudos realizados por Davis et al. (2018), evidenciou a necessidade de treinamento específico sobre as ferramentas de rastreio usada por enfermeiros, para que tenham segurança e autonomia ao aplicá-las em sua rotina de atendimentos. 20 As escalas são ferramentas fáceis de aplicabilidade as quais identificam os sintomas da DPP, para que seja desenvolvido ações de cuidado, mas também de alerta de prevenção a depressão e ao suicídio. Reforçar a necessidade da equipe multiprofissional que atua na APS estejam capacitados para que o sofrimento psíquico no ciclo gravídico-puerperal seja identificado de forma precoce (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). Para a construção de projetos educativos, é necessário ter conhecimento de diversas estratégias pedagógicas e materiais educativos que possam favorecer a aprendizagem e estimular a autonomia do público-alvo. A cartilha e folder é um material educativo que tem a finalidade de comunicar informações que auxilie os pacientes, familiares, profissionais e comunidade. Nesse material deve conter uma linguagem clara e objetiva, visual leve e atraente, com adequação ao público-alvo e fidedignidade de informações (GOLÇALVES et al., 2019). 21 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Esse projeto de pesquisa pertence à um projeto maior intitulado, “Saúde mental das mulheres no seu ciclo gravídico-puerperal”. Frente aos resultados apontados pela pesquisa até então, este trabalho tem como foco a construção e validação de material técnico de cunho educativo (APÊNDICE C), (APÊNDICE D). 4.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo metodológico Polit e Beck (2011), pesquisadoras da área da enfermagem afirmam que o estudo metodológico busca, desenvolver, avaliar e aperfeiçoar instrumentos metodológicos. Dessa forma, o presente estudo foi desenvolvido em três etapas: 1ª) Levantamento bibliográfico; 2ª) Elaboração do material educativo; e 3ª) Validação do material por especialistas no assunto e representantes do público-alvo. 4.2 ETAPAS DO TRABALHO 4.2.1 Primeira etapa do estudo A partir dos dados das pesquisas já realizadas no projeto maior, observou-se a necessidade e importância da construção de um material educativo. A primeira etapa consistiu na busca de materiais que abordassem a temática. Para a construção do instrumento foram levantados dados que garantissem confiabilidade, clareza e precisão. Para tal elegeu-se materiais que abordassem: sinais e sintomas da depressão no ciclo gravídico-puerperal; atuação da equipe da APS com este público alvo no foco na saúde mental; Política Nacional de Atenção Integral a Saúde da Mulher, escalas e materiais educativos para rastreamento da DPP. Neste contexto de busca chegou-se a materiais norteadores oficiais: 1) Caderno de Atenção Básica nº 32 – Atenção ao pré-natal de baixo risco (BRASIL, 2012); 2) Página virtual do Ministério da Saúde (BRASIL, 2020); 3) PORTARIA Nº 569, DE 1º DE JUNHO DE 2000 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2000); 4) Protocolos da Atenção Básica – Saúde das Mulheres (BRASIL, 2016); 5) Assistência Pré-Natal – Manual Técnico, Ministério da Saúde (BRASIL, 2000); 6) Caderno Científico da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO, 2020); 22 7) Resolução COFEN N° 568/ 2018 – Alterada pela Resolução COFEN N° 606/2019 (COFEN, 2019); 8) Lei N° 7.498/86, de 25 de Julho de 1986 (COFEN, 1986); 9) Artigos científicos com publicação de até 5 anos relacionados a temática, buscados na base de dados: Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo, Portal de Revistas de Enfermagem, incluindo artigos nacionais e internacionais. Posteriormente, realizou-se uma exploração dos textos, leitura dos conteúdos abordados e extração dos dados com potencial para compor o material educativo proposto. 4.2.2 Segunda etapa do estudo A elaboração do material foi cuidadosamente avaliada para trazer ao público alvo informações de forma dinâmica, sucinta e coerente. Os materiais construídos, foram criados a partir das informações elegidas nos matérias técnicos/científicos acima citados e com o auxílio de um editor gráfico (CANVA). Desenvolveu-se conteúdo educativo, de forma clara, compreensível e prática para o público alvo, no formato de cartilha e folder. A plataforma CANVA é um serviço online com o objetivo de ser uma ferramenta colaborativa ideal para criação de material de design e edição de imagens. Ele é gratuito porém com uma limitação, através do e-mail institucional da UDESC é possível acessar o CANVA PRO de forma gratuita para todos os estudantes e professores da universidade, ampliando o acesso a templates e imagens do banco de dados (ARCHANJO; SANTOS, 2020). 4.2.3 Terceira etapa do estudo Os resultados desta etapa não serão apresentados neste trabalho, devido ao pouco tempo para finalização do material proposto e a apresentação do trabalho, que ainda necessita passar pela etapa de validação. Contudo, o formulário de validação já está elaborado e será realizada posteriormente. Para alguns autores, a validação de conteúdo consiste em julgar se cada elemento de um instrumento é relevante e representativo para o propósito da construção do material. A validação é importante para verificar se o material atinge o que se propõe, por isso a importância de juízes especialistas no assunto (ALEXANDRE; COLUCI, 2011). Tais juízes serão selecionados considerando os seguintes critérios: docentes na área da Saúde da Mulher, Saúde Mental e Atenção Primária a Saúde; Enfermeiros da APS com participação ativa durante o ciclo gravídico-puerperal. 23 4.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Esta pesquisa seguiu todas as normas e diretrizes éticas conforme estabelece a Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 466/12 (BRASIL, 2013) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UDESC sob parecer nº 3.944.875 e CAAE 28660620.9.0000.0118 (ANEXO A). Os dados produzidos serão armazenados durante um período de 5 anos, ficando na posse da pesquisadora responsável. Após este período os dados serão destruídos. A primeira e segunda etapa deste estudo dispensaram a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Na etapa de validação, todos os juízes participantes assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) em seguida, os juízes irão preencher o questionário de avaliação da cartilha (APÊNDICE B). 24 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram confeccionados dois instrumentos educativos voltados a Depressão no Ciclo Gravídico-Puerperal. Um para os enfermeiros da APS para o rastreamento precoce da Depressão em formato de cartilha, e outro para as gestantes e puérperas, em formato de folder. 5.1 CARTILHA EUCATIVA PARA ENFERMEIROS DA APS A cartilha educativa voltada para os enfermeiros da APS foi confeccionada em 10 tópicos, sendo eles: 1) Principais fatores que podem desencadear a Depressão Pós-Parto? 2) Sabe o que pode ser realizado no pré-natal para evitar a Depressão? 3) Condutas da equipe multiprofissional da APS para mulheres em período gravídico- puerperal 4) Quais são os impactos nos bebês de mulheres com Depressão Pós-Parto? 5) Visitas Domiciliares 6) Incidência da Depressão Pós-Parto 7) Como diferenciar a Depressão Pós-Parto e Baby Blues? 8) Fique atento aos sinais clínicos 9) Como pode-se realizar o rastreamento da Depressão no Ciclo Gravídico-Puerperal? 10) Momentos oportunos para a aplicação da escala EPDS No primeiro tópico da cartilha, é abordado os principais fatores que podem desencadear a DPP. De acordo com estudos de Souza, Magalhães e Junior (2021), envolvendo 2.687 mulheres, o risco de desenvolver DPP são três vezes maiores entre as mulheres que se sentiam tristes ou deprimidas no último trimestre de gestação e 33% dessas mulheres diagnosticadas com DPP tinham histórico familiar de depressão. Outro estudo realizado com puérperas identificou que fatores socioeconômicos, multiparidade, pouca idade, baixa renda, baixa escolaridade e mães solteiras, são fatores de risco para desenvolver a DPP (ARRAIS; ARAUJO; SHIAVO, 2018). A ansiedade é um fator de risco para desencadear a DPP, visto que pode ser desenvolvido durante a gestação e permanecer até o puerpério, alguns sintomas como medo, insegurança, sentimentos de incompetência e padrão de sono prejudicado, podem predispor a DPP. Estresse durante a gestação também é um fator de risco, a violência física ou verbal deve ser identificada pelos profissionais da saúde, atentando-se aos sinais físicos e comportamentais dessa mulher (SOUZA et al., 2020). 25 Os profissionais devem se atentar também as gestantes que não tiverem um apoio que desejavam no período da gravidez, pois elas apresentam risco três vezes maior de desenvolver os sintomas depressivos. Por esse motivo, é de suma importância o apoio profissional e familiar a essa mulher, o acompanhamento profissional deve ser realizado durante toda a gestação, pois a falta de suporte pode desencadear a DPP (DELL’OSBELL; GREGOLETTO; CREMONESE, 2019). Além dos fatores psicológicos e sociais, alguns fatores de risco fisiológicos podem desenvolver a doença, como algumas intercorrências durante a gestação, convulsão, sangramento, causas que possam atingir o feto e colocam a gestante em uma situação de medo, estresse e condições indesejadas durante a gestação. Autores abordam também, sobre a relação com a Diabetes Mellitus, sendo um fator de risco para a gestante (DELL’OSBELL; GREGOLETTO; CREMONESE, 2019). A impossibilidade de amamentar traz consequências significativas para o bebê e para a mãe, além de privar todos os benefícios da amamentação para o desenvolvimento saudável do bebê, pode desencadear depressão na mulher por conta do sentimento de incapacidade. Uso de substâncias psicoativas, álcool, drogas e tabaco é um risco para o desenvolvimento do feto e para a saúde mental da mulher (SOUZA et al., 2020). Gestações que não são planejadas, sem preparado adequado dessa gestante podem gerar sentimentos que possam desencadear a DPP, uma pesquisa realizada com 76 mulheres, 36 referiram se tratar de uma gravidez indesejada. Por esses motivos, o acompanhamento no pré- natal é importante para que o profissional possa identificar todos esses fatores de risco abordados anteriormente, dessa forma a abordagem, deve ser humanizada, com escuta qualificada, e saber identificar as necessidades dessa mulher (DELL’OSBELL; GREGOLETTO; CREMONESE, 2019). No segundo tópico, é apresentado algumas recomendações propostas durante o pré-natal em que autores afirmam que esse momento é oportuno para que o profissional tenha atendimento acolhedor, proporcionando acolhimento biopsicossocial, sendo que a falta de apoio social é um fator de risco para a depressão. Nesse momento os profissionais devem garantir confiança, estabelecer vínculos, escuta qualificada e orientações plausíveis comprovadas cientificamente (OLIVEIRA; ÁVILA, 2021). De acordo com a resolução do COFEN (2019), que regulamenta o funcionamento dos Consultórios e Clinicas de Enfermagem, nas consultas devem ser realizado o registro das informações de forma adequada no cartão de gestante e nos sistemas de informação para que em caso de qualquer intercorrência ou acompanhamento por outro profissional, ele consiga 26 identificar a atual situação dessa mulher com base nos dados coletados por outros profissionais (GONÇALVES et al., 2017). De acordo com estudos de Oliveira e Ávila (2021), as gestantes devem ser captadas até o final do 1° trimestre para que os profissionais da unidade estabeleçam vínculos e possam identificar todas as necessidades e problemas que essa mulher apresenta, além de garantir a realização de todos os exames complementares fundamentais para o acompanhamento da saúde atual dessa gestante, e os encaminhamentos à outros profissionais conforme necessidade. Também neste acompanhamento é recomendado a abordagem sobre a via de parto, a cesárea é uma técnica cirúrgica em que o objetivo é realizar uma incisão no abdômen e útero da mulher para a retirada do bebê, para a realização desse procedimento devem ser analisados todas as possíveis complicações que podem ocorrer e também os cuidados pós-cirúrgicos. Explicar à mulher como ocorre todas as fases do parto vaginal, os benefícios e cuidados após o parto, o enfermeiro deve e apoiar a mulher na escolha de preferência dela (MATOS et al., 2021). Além de atentar para aspectos fisiológicos das gestantes durante as consultas de pré- natal, é importante o enfermeiro realizar atividades educativas com essas mulheres. Essas atividades podem ser realizadas através de grupos de gestantes, em que haja a troca de saberes entre as mulheres e o profissional, devem ser espaços de reflexão, atenção, escuta, troca de experiências e informações, além de sanar todas as dúvidas expostas pelas gestantes e puérperas (ALVES; BARBOSA; SILVA, 2021). Com base em uma pesquisa realizada com 10 gestantes vinculadas a duas UBS do município de Sorocaba – SP, foram realizados 6 encontros semanais no período de 6 meses. Ao perguntarem quais pontos poderiam ser melhorados durante as oficinas, as gestantes avaliaram positivamente, relataram que estavam satisfeitas e que tiveram suas expectativas atendidas durante esse período (DOMINGUES; PINTO; PEREIRA, 2018). No terceiro tópico da cartilha, é exposto algumas condutas que a equipe multiprofissional da APS pode realizar com as mulheres no período gravídico puerperal. Os profissionais da APS podem utilizar estratégias para promoção a saúde e prevenção a doenças dentre eles, as atividades em grupo de mulheres, gestantes, puérperas que deve ser desenvolvido pela equipe multiprofissional e intersetorial. Dessa forma, é importante a troca de conhecimentos e informações entre os profissionais para atender o público alvo conforme a realidade social, econômica e educacional do território onde estão inseridos (GONÇALVES et al., 2020). Os profissionais que atuam em maior número na APS (médicos e enfermeiros), é sabido que é limitada a saúde mental em sua formação acadêmica generalista. Fato este que pode ser 27 um problema para o profissional e usuário, e que requer que o gestor promova capacitações constantes sobre a saúde mental e toda a complexidade envolvida sobre esta temática (ALVES; BARBOSA; SILVA, 2021). Devem ser realizados maiores investimentos em educação permanente na saúde mental, a qual ainda é precária devido os poucos profissionais habilitados e insuficiências na formação. Cursos de atualização e aperfeiçoamento, especialização, residências são algumas alternativas para capacitar os profissionais da APS em saúde mental, com isso além do benefício à população em geral do território, as mulheres no ciclo gravídico-puerperal serão grandes beneficiadas com a detecção precoce da DPP (GONÇALVES et al., 2020). Outra conduta a ser realizada é Psicoprofilaxia, trata-se de uma ação de prevenção de transtornos psicológicos, pode também ser denominada de Pré-Natal Psicológico. Esse acompanhamento integra as gestantes, puérperas e familiares, é realizada pelos psicólogos onde será trabalhado o emocional dessa mulher, vínculo mãe-bebê, desenvolvimento e confiança materna. Essas consultas são uma forma de complementar o acompanhamento do pré-natal e trazer maior qualidade para a gestante e/ou puérpera, dessa forma, é importante o encaminhamento para consulta com psicólogo para prevenção, detecção precoce e acompanhamento (FONSECA et al., 2020). No quarto tópico da cartilha, é apresentado as consequências dessa doença, e a dificuldade de vínculo afetivo com o bebê interferindo no desenvolvimento da criança. Um estudo aborda que mães com DPP possuem 1,63 vezes mais chances de interromper o aleitamento materno do que as mulheres que não apresentam a doença. Sendo assim, filhos de mulheres com depressão são susceptíveis a doenças diarreicas, distúrbios nutricionais e alterações no desenvolvimento físico, emocional, cognitivo e social. Durante as fases iniciais do desenvolvimento da criança, o baixo nível de vínculo materno, altos níveis de estresse da mãe, podem afetar negativamente o desenvolvimento do cérebro e as capacidades de regulação emocional da criança (SOUZA; MAGALHÃES; JUNIOR, 2021; LINO et al., 2020). De acordo com a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), endossada pelo Ministério da Saúde, o aleitamento materno exclusivo, que é quando o bebê recebe apenas leite materno direto da mama ou ordenhado, deve ser até 6 meses de vida da criança. O profissional enfermeiro, precisa estar preparado, pois, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será bem sucedido se ele não tiver um olhar integral, sempre levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio à mulher e entre outros fatores (BRASIL, 2015). 28 Esse olhar do enfermeiro pode garantir um bem-estar maior a gestante, a puérpera e ao recém-nascido, o apoio deve ser trabalhado desde o início da gestação, fornecendo todas as informações adequadas e comprovadas cientificamente sobre o aleitamento materno. Em sequência, no quinto tópico, é abordado sobre a importância das VD para o rastreamento da DPP, nesse momento o profissional da APS realiza o rastreamento juntamente com o auxílio dos ACS, por conta disso, devem ter conhecimento dos principais sinais e sintomas da doença para realizar o encaminhamento adequado na UBS (CORRÊA et al., 2017). Esse momento possibilita diversas intervenções e ações da equipe multidisciplinar de acordo com a realidade da mulher, tais como, fornecer orientações, identificar as reais necessidades da mulher e do bebê, observar as relações da mulher com outros moradores da residência. A VD é uma ferramenta importante para os profissionais principalmente o enfermeiro, que poderá escutar essa mulher com empatia, fornecer apoio e estabelecer vínculos, além de trabalhar com promoção a saúde sanando dúvidas da família e estimulando o apoio familiar a essa mulher (OLIVEIRA; ÁVILA, 2021). Um estudo realizado em 2015 com 15.526 ACS de 100 municípios distribuídos pelo Brasil, identificou que no Brasil, 67,4% realizava VD de rotina uma vez por mês, e 70,4% realizava as VD em 15 dias para famílias com crianças menores de 1 ano e gestantes de risco. Já as VD programadas com algum profissional de saúde, constou que 75,9% eram com enfermeiros e 65,7% com a presença do médico (NUNES et al., 2018). O tópico seis, apresenta dados epidemiológicos referentes a ocorrência de DPP. Especialmente depois do nascimento de um bebê, entre 20% e 40% das mulheres têm sido evidenciada uma perturbação emocional ou disfunção cognitiva no período pós-parto. A DPP pressupõe a compreensão e a definição da intensidade dos sintomas humorais associados ao período de pós nascimento, podendo variar desde a melancolia da maternidade (baby blues) até as psicoses puerperais. Esses dados enfatizam ainda mais a importância do acolhimento pelos enfermeiros e equipe multidisciplinar à essas mulheres (LOPES; GOLÇALVES, 2020). No sétimo tópico é abordado a diferença da DPP e da melancolia da maternidade, também denominada de baby blues ou tristeza pós-parto, o qual caracteriza-se por um distúrbio transitório de humor, podendo atingir cerca de 50% das mulheres a partir do terceiro a quinto dia após o parto (LOPES; GOLÇALVES, 2020). Muitos dos sentimentos do baby blues são fragilidade, hiperemotividade, alterações do humor, falta de confiança em si própria e sentimentos de incapacidade. Podem durar vários dias e estão relacionadas as mudanças rápidas hormonais, ao estresse do parto e a alta reponsabilidade que a maternidade traz. Em casos mais raros, pode vir a desenvolver a psicose 29 pós-parto na mulher, devido a ansiedade severa, alucinações e delírios. Normalmente requer tratamento específico e hospitalização, podendo se manifestar entre as duas primeiras semanas após o parto (LOPES; GOLÇALVES, 2020). Estudo realizado em um município da Bahia com 11 enfermeiros, verificou-se que o conhecimento deles sobre a DPP é superficial, eles caracterizaram com tudo aquilo que afeta o psicológico da mulher, tristeza elevada, demanda em relação aos cuidados com o recém-nascido e a ansiedade. Sendo que a DPP, é caracterizada com um conjunto de sintomas que tem início entre a quarta e oitava semana após o parto, essa síndrome provoca várias alterações cognitivas, emocionais e comportamentais e físicas, tendo impacto na saúde da mulher e do recém-nascido (SOUZA et al., 2018). O mesmo estudo também apontou que sintomas do Baby Blues, como alterações de humor com intensidade leve a moderada, ansiedade, irritabilidade e crises de choro, os profissionais enfermeiros desconheciam, mesmo sendo sintomas caraterísticos em 40 a 80% das puérperas. O que alerta que os enfermeiros juntamente com equipe da APS sejam estimulados e/ou capacitados a identificar e distinguir a DPP e a tristeza puerperal, para que ocorra as intervenções adequadas em tempo hábil (SOUZA et al., 2018). No tópico oito, é abordado os sinais clínicos da mulher com DPP, de acordo com uma estudo de revisão integrativa de literatura, um dos artigos selecionados traz que os sinais e sintomas da DPP surgem através de manifestações físicas e psíquicas. Os sintomas físicos induzem o nível de rebaixamento de energia levando a astenia, desesperança, desânimo, falta de motivação, rejeição ao recém-nascido e/ou a gravidez, e alterações no apetite. Já os sintomas psíquicos evolvem a oscilação de humor, sentimento de culpa, isolamento social, insônia diminuição da autoestima e pensamentos ligados ao suicídio (SOUZA; MAGALHÃES; JUNIOR, 2021). Uma das principais dificuldades dentre os enfermeiros é a identificação dos sinais e sintomas que caracterizam a depressão. No tópico nove da cartilha, é abordado sobre como pode-se realizar o rastreamento da DPP, sendo que atualmente existem vários métodos para auxiliar na identificação. Destaca-se no rastreio precoce da depressão pós-parto a Escala de Edimburgo como uma das mais indicadas e usadas foi desenvolvido pela primeira vez em 1987 por centros de saúde escocês em Edimburgo e Livingston, (Quadro 1). Trata-se de um questionário composto por 10 perguntas, as respostas são pontuadas de 0 a 3 de acordo com a gravidade dos sintomas, ao final de cada item é somado, uma pontuação maior que 12 indica que a puérpera tem probabilidade de desenvolver a doença (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). 30 Quadro 1- Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS) 1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas ( )Como eu sempre fiz ( )Não tanto quanto antes ( )Sem dúvida, menos que antes ( )De jeito nenhum 6.Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia ( )Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles ( )Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem como antes ( )Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles ( )Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes 2.Eu sinto prazer quando penso no que está por acontecer em meu dia-a-dia ( )Como sempre senti ( )Talvez, menos que antes ( )Com certeza menos ( )De jeito nenhum 7.Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir ( )Sim, na maioria das vezes ( )Sim, algumas vezes ( )Não muitas vezes ( )Não, nenhuma vez 3. Eu tenho me sentido culpada sem necessidade quando as coisas dão errado ( )Sim, a maioria das vezes ( )Sim, algumas vezes ( )Não, raramente ( )Não, nunca 8. Eu tenho me sentido triste ou arrasada ( )Sim, na maioria das vezes ( )Sim, algumas vezes ( )Não muitas vezes ( )Não, nenhuma vez 4.Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razão ( )Não, de maneira alguma ( )Pouquíssimas vezes 9.Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho chorado ( )Sim, quase todo o tempo ( )Sim, muitas vezes 31 ( )Sim, algumas vezes ( )Sim, muitas vezes ( )De vez em quando ( )Não, nenhuma vez 5.Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo ( )Sim, muitas vezes ( )Sim, algumas vezes ( )Não muitas vezes ( )Não, nenhuma vez 10.A ideia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabeça ( )Sim, muitas vezes, ultimamente ( )Algumas vezes nos últimos dias ( )Pouquíssimas vezes, ultimamente ( )Nenhuma vez Fonte: Edimburgo, Livingston (1987). A pontuação da escala EPDS é feita da seguinte forma: as questões 1, 2, e 4 se a puérpera marcou a primeira resposta, não é contabilizado os pontos. Se foi marcado a segunda resposta, marque um ponto. Se foi marcado a terceira resposta, marque dois pontos. Se foi marcado a quarta resposta, marque três pontos. Já as questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10, se a paciente marcou a primeira resposta, marque três pontos. Se foi marcada a segunda resposta, contabilize dois pontos. Se foi marcado a terceira resposta, marque um ponto. Se a puérpera marcou a quarta resposta, não conte pontos (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). A escala EPDS é uma forma de avaliação rápida, em torno de 5 a 10 minutos, podendo ser feita por qualquer profissional, mesmo não tendo formação especifica em saúde mental. É um instrumento de fácil aplicação e compreensão, alguns momentos durante à rotina clínica pode ser uma oportunidade para a aplicação e rastreamento da DPP (COUTINHO; OLIVEIRA; RIBEIRO, 2019). No tópico dez da cartilha, é exposto sobre os momentos oportunos para a aplicação da escala EPDS. É importante que todos os lugares onde se percebe a necessidade deve ser considerado local de acolhimento, na cartilha apontamos alguns eu podem ser os mais comuns como durante as consultas de pré-natal, visto que é a ocasião em que o profissional irá estabelecer uma relação de vínculos, normalmente pela a periodicidade das consultas; durante as consultas de puerpério e de puericultura, nesse momento além do enfermeiro avaliar o crescimento e desenvolvimento do bebê, poderá verificar a relação da mãe com o bebê; nas VD pode ser um momento de ampla observação, diálogo com a gestante e/ou puérpera e com demais familiares. Na VD o profissional terá um olhar sobre a realidade em que essa mulher 32 vive os vínculos e a relação que ela possui com o bebê e o contexto da família; nos grupos de gestantes; na realização do teste do pezinho, o profissional terá a oportunidade de observar através do diálogo e dos comportamentos da mulher para sinais e sintomas da DPP. Esses momentos oportunos de rastreamento e aplicação da escala são abordados conforme a rotina de trabalho da APS e da equipe multiprofissional. A partir da associação de trabalho interprofissional da equipe, se constrói os diferentes de olhares os quais se somam na nas condutas a ser tomada e nas práticas de cuidado as mulheres no ciclo gravídico-puerperal. São por meio dos exames, consultas, grupos e VD que será prestado um cuidado contínuo à mulher no ciclo gravídico-puerperal (MENDES et al., 2021). 5.2 FOLDER PARA MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL Instrumento que optou-se elaborar para as mulheres foi um folder, visto ser de um custo mais baixo, mas em especial por ser de fácil manejo e entendimento ao público alvo. O folder tem como título “Vamos falar sobre a Saúde Mental na gestação e no pós-parto?” e foi confeccionado com três tópicos principais, sendo eles: 1) Você tem conhecimento sobre o que é depressão na gestação e após o parto? 2) Principais sinais e sintomas da Depressão; 3) Caso você tenha identificado algum desses sinais e sintomas, saiba o que fazer: 4) Como ter uma gestação saudável: 5) Como ter um pós-parto saudável: A discussão referente a tais tópicos já foram abordados no subcapítulo anterior, dessa forma, neste tópico limitou-se a apontar da importância dos instrumentos educativos em saúde. A utilização de estratégias de empoderamento e de ações educativas, podem ser essenciais para que as mulheres saibam identificar o que é a doença assim como a auto avaliar- se, reconhecendo os sinais e sintomas da DPP. Incluir o público alvo no compartilhamento dessas informações, com seus saberes e conhecimentos empíricos, possibilita incentivar a autonomia dessas mulheres, dessa forma, auxiliaria os profissionais de saúde no possível tratamento precoce da DPP (SOUZA; MAGALHÃES; JUNIOR, 2021). Compreende-se que distribuição desse material se faz importante e necessária, mas deve ter o envolvimento e auxílio dos profissionais da APS, principalmente das ACS. Também, este 33 material pode ser fornecido e explicado, durantes as consultas de pré-natal, na realização de exames, na consulta de puerpério, puericultura e nas VD realizadas por outros profissionais. A educação em saúde traz uma construção do pensamento crítico e maior qualidade de vida para a população, assim como ter conhecimento sobre a própria saúde e saber reconhecer os sinais e sintomas de anormalidades. Na medida em que se coloca o indivíduo no centro das ações e acolhem as suas demandas, de certa forma modifica a realidade vivia pelas pessoas, possibilitando maior autonomia (MARTINS et al., 2019). A construção de instrumentos educativos para o público alvo deve ser de forma clara, coerente, didática e com informações atualizados. Essas iniciativas além de proporcionar melhor qualidade de vida aos usuários, possibilita o autoconhecimento, contribuindo para o processo de ensino e aprendizagem do usuário, mas especialmente de quem o elabora. A distribuição de instrumentos educativos é relativamente recente criada no âmbito de campanhas governamentais com o intuito de facilitar o acesso a informação ao público e de forma sistematizada (MARTINS et al., 2019). De acordo com um estudo de Souza et al. (2020), os materiais educativos em saúde de quando comprovadamente validados cientificamente e empregados também de forma adequada, ou seja, inseridos e integrados no planejamento da assistência à saúde, são aliados para a construção de conhecimento em saúde e para a diminuição de agravos à população. 34 6 CONCLUSÃO Considerando a realidade do projeto maior “Saúde Mental das Mulheres no Ciclo Gravídico-Puerperal, verificou-se que os profissionais da APS não utilizam de instrumentos para o rastreamento precoce, além de ter pouco conhecimento sobre a DPP. Dessa forma, espera-se que a cartilha informativa construída para os enfermeiros da APS seja uma possibilidade real de atentar para a saúde mental das mulheres no ciclo gravídico-puerperal. A distribuição desses instrumentos educativos na APS será de extrema importância para o conhecimento dos profissionais acerca da doença e o rastreamento precoce da depressão no ciclo gravídico-puerperal das mulheres residentes em Chapecó e região. As mulheres terão maiores conhecimentos sobre a doença, assim como a identificação do sinais e sintomas, o que fazer caso elas se identifiquem, terão maiores informações e orientações para uma gestação e puerpério saudáveis. Compreende-se que este instrumento alertara os enfermeiros da APS, no olhar mais ampliado a mulher e o manejo mais indicado com manifestações da DPP, diferenciando tais sintomas com possíveis alterações hormonais comuns deste ciclo. Os instrumentos educativos são uma forma de agregar no conhecimento dos profissionais, para que tenham informações adequadas, oriundas de estudos oficiais, confiáveis e atualizadas, da qual se utilizou sintetizando as informações para uma fácil compreensão e leitura. Portanto, considera-se que a utilização de instrumentos educativos, poderá contribuir de forma positiva para transformações de concepções e práticas dos enfermeiros da APS sobre a DPP. Sendo que o folder informativo destinado as mulheres, propiciará o empoderamento feminino acerca da doença, contribuindo com o diagnóstico precoce evitando que a doença se agrave de forma a afetar não somente a mulher, mas ao bebê e familiares. Por fim, pela importância e complexidade do tema, sugere-se a continuidade de pesquisas direcionadas a saúde mental de gestantes e puérperas, considerando as singularidades de cada região do estado e do país, proporcionando estratégias que se adequem de acordo com a realidade da localidades a ser estudadas. Junto a isso as equipes de saúde devem ser o foco principal na capacitação, treinamento para o diagnóstico precoce e/ou rastreamento a DPP no ciclo gravídico-puerperal das mulheres 35 REFERÊNCIAS ALEXANDRE, Neusa Maria Costa; COLUCI, Marina Zambon Orpinelli. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Ciência & Saúde Coletiva, [S.L.], v. 16, n. 7, p. 3061-3068, jul. 2011. 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Esta tem o seguinte objetivo geral: desenvolver material educativo que auxilie os enfermeiros da Atenção Primaria em Saúde no rastreio precoce da depressão no período gravídico puerperal. Por meio deste Termo, gostaríamos de convidá-lo(a) para participar do Comitê de Juízes-especialistas, uma das etapas metodológicas propostas para a validação da cartilha educativa. Desta forma será enviado ao senhor(a) a cartilha educativa e um instrumento avaliativo, com orientações sobre os critérios de avaliação. O(a) Senhor(a) não é obrigado a participar, não terá despesas e nem será remunerado pela participação na pesquisa, caso decida não participar, não terá qualquer prejuízo. Em caso de danos, decorrentes da pesquisa será garantida a indenização. Quanto aos riscos de participação nesta pesquisa, estes são considerados mínimos, tanto imediatos quanto posteriores, no plano individual ou coletivo, relacionados a todas as dimensões do ser humano. Pode ocorrer algum desconforto em não saber avaliar alguma parte do roteiro de validação, ou se cansar, pelo tempo dispendido para preenchimento. Caso isso ocorra, o(a) senhor(a) poderá interromper sua participação e continuar posteriormente, se assim desejar. O(a) senhor(a) também poderá procurar às pesquisadoras responsáveis para conversar sobre seu desconforto. O(a) senhor(a) não será beneficiado diretamente pela participação no estudo, mas lhe será enviado ao término do processo de validação uma Declaração de Emissão de Parecer. As pessoas que estarão acompanhando os procedimentos serão as pesquisadoras abaixo relacionadas, de acordo com instituição de origem: Aluna do curso de Enfermagem - UDESC/CEO - Sarah Dany Zeidan Yassine, Professoras Marta Kolhs e Vanessa Aparecida Gasparin UDESC/CEO. O(a) senhor(a) poderá se retirar do estudo a qualquer momento, sem qualquer tipo de constrangimento. Solicitamos a sua autorização para o uso de seus dados para a produção de artigos técnicos e científicos. A sua privacidade será mantida através da não- identificação do seu nome. Este termo de consentimento livre e esclarecido é feito em duas vias, sendo que uma delas ficará em poder do pesquisador e outra com o sujeito participante da pesquisa. 49 NOME DO PESQUISADORAS RESPONSÁVEIS PARA CONTATO: Sarah Dany Zeidan Yassine - (47) 99639-3284; Marta Kolhs - (49) 98407-0549 ENDEREÇO: Av Sete de Setembro, 91D, Centro. Chapecó SC Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos – CEPSH/Udesc Av. Madre Benvenuta, 2007 – Itacorubi – Florianópolis – SC -88035-901 Fone/Fax: (48) 3664-8084 / (48) 3664-7881 - E-mail: cepsh.reitoria@udesc.br / cepsh.udesc@gmail.com CONEP- Comissão Nacional de Ética em Pesquisa SRTV 701, Via W 5 Norte – lote D - Edifício PO 700, 3º andar – Asa Norte - Brasília-DF - 70719-040 Fone: (61) 3315-5878/ 5879 – E-mail: conep@saude.gov.br TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e, que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes ao projeto e, que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo, o questionário e entrevista serão respondidos por mim, e que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso ________________________________________________________ Assinatura ______________________ Local: ______________ Data: ____/____/____. mailto:conep@saude.gov.br 50 APENDICE B – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA CARTILHA EDUCATIVA Questionário Validação da Cartilha Educativa sobre Depressão das Mulheres no Ciclo Gravídico-Puerperal: PERFIL DO AVALIADOR Concordo: ( ) Sim ( ) Não E-mail para contato: Iniciais do seu nome: Profissão: Data de nascimento: ____/____/______ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1o grau incompleto ( ) 1o grau completo ( ) 2o grau incompleto ( ) 2o grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-graduação incompleto ( ) Pós-graduação completo INSTRUÇÕES: 51 Leia a cartilha. Em seguida, utilize o questionário marcando um "X" em um dos números que estão na frente de cada afirmação. Dê sua opinião de acordo com a valoração que melhor represente seu ponto de vista sobre cada critério. VALORAÇÃO (1) Totalmente adequado (2) Adequado (3) Parcialmente adequado (4) Inadequado Para as opções 3 e 4, justifique a valoração no espaço do item. Não existem respostas certas ou erradas. O que importa, é a sua opinião. 1) Referem-se a propósitos, metas ou fins que se deseja atingir com a utilização da cartilha: 1- A cartilha atende os objetivos do público-alvo enfermeiros da Atenção Primaria à Saúde (APS)? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2- A cartilha auxilia no cotidiano dos enfermeiros da APS? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3- A cartilha está adequada para ser utilizada pelos enfermeiros da APS? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 52 2) Refere-se à forma de apresentar as orientações. Isso inclui organização geral, estrutura, estratégia de apresentação, coerência e formatação: 1- A capa é atraente e indica o conteúdo do material? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2- O tamanho do título e do conteúdo nos tópicos está adequado? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3- Os tópicos tem sequência lógica? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 4- Há coerência entre as informações de capa, contracapa, sumário e apresentação? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta: (1) (2) (3) (4) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5- O número de páginas está adequado? Caso tenha assinalado as opções 3 ou 4, justifique sua resposta (1) (2) (3) (4) 53 -----------------------------------------------