UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC CENTRO DE ARTES – CEART PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ARTES CÊNICAS RAQUEL JÚLIO MASTEY SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESTRUTURAS METODOLÓGICAS E TEATRALIDADES NO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS FLORIANÓPOLIS 2025 RAQUEL JÚLIO MASTEY SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESTRUTURAS METODOLÓGICAS E TEATRALIDADES NO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Artes Cênicas, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Artes Cênicas. Orientadora: Profa. Dra. Monique Vandresen FLORIANÓPOLIS 2025 Ficha catalográfica elaborada pelo programa de geração automática da Biblioteca Universitária Udesc, com os dados fornecidos pelo(a) autor(a) Mastey, Raquel Júlio Simulação Clínica : Estruturas Metodológicas e Teatralidades no Cenário de Comucniação de Notícias Difíceis / Raquel Júlio Mastey. -- 2025. 212 p. Orientadora: Monique Vandresen Tese (doutorado) -- Universidade do Estado de Santa Catarina, Centro de Artes, Design e Moda, Programa de Pós-Graduação , Florianópolis, 2025. 1. Teatro. 2. Simulação Clínica. 3. Cenário de Comunicação de Notícias Difícies. 4. Educação em Saúde. I. Vandresen, Monique. II. Universidade do Estado de Santa Catarina, Centro de Artes, Design e Moda, Programa de Pós-Graduação . III. Título. UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC CENTRO DE ARTES, DESIGN E MODA – CEART PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ARTES CÊNICAS – PPGAC Reconhecido pelo Decreto Estadual nº 3.456 de 31/08/2005, publicado no Diário Oficial de Santa Catarina nº 17.713 de 31/08/2005. Homologado pelo CNE (Portaria MEC 1077, de 31/08/2012, publicado no DOU em 13/09/2012). Parecer CEE/SC Nº 080, aprovado em 10/04/2023. Av. Madre Benvenuta 1907, Itacorubi, Florianópolis/SC – Brasil. CEP 88035-001 Tel. +55 48 3664-8353 - e-mail: ppgac.ceart@udesc.br ATA DA SESSÃO PÚBLICA - DEFESA DE TESE DE DOUTORADO EM ARTES CÊNICAS Linha de Pesquisa: Imagens Políticas Atendendo a legislação vigente, às 08:00h do dia 13/06/2025, via Plataforma Remota Online, reuniu-se a Banca Examinadora, presidida pelo (a) professor (a) doutor (a) Monique Vandresen, a fim de arguirem sobre a Tese de Doutorado de Raquel Júlio Mastey, intitulada “SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESTRUTURAS METODOLÓGICAS E TEATRALIDADES NO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIA DIFÍCEIS” requisito final para a obtenção do título de Doutor (a) em Artes Cênicas. Aberta a sessão pela Presidente, coube ao (à) doutorando (a), na forma regimental, expor o tema de sua Tese, findo o que, dentro do tempo regulamentar, foram apresentadas as arguições pelos membros da Banca Examinadora. Em seguida, deram-se as explicações que se fizeram necessárias. Em ato contínuo, a Banca Examinadora reuniu-se reservadamente para proceder à avaliação final, conforme critérios estabelecidos pelo Regimento do Programa, sendo o trabalho: x Aprovado Destaca-se: A pesquisa aborda um tema extremamente atual e pertinente, tanto na formação de atores quanto no contexto da formação em saúde, ao tratar da comunicação de notícias difíceis por meio de simulação clínica. A escolha do objeto de estudo é sensível, necessária e está alinhada às diretrizes curriculares nacionais que valorizam habilidades comunicativas. A banca estimula a continuidade da pesquisa e destaca a articulação saberes das áreas das Artes Cênicas, da Saúde e da Educação. A obra tem potencial para se tornar referência no campo das Artes Cênicas e em Saúde e a banca recomenda a publicação nas duas áreas. Nada mais havendo a tratar, foi encerrada a sessão e lavrada a presente ata, assinada pelos membros da Banca Examinadora e pelo (a) acadêmico (a). Florianópolis, 13 de junho de 2025. Banca Examinadora: Dr. Monique Vandresen Orientador (a) - UDESC Dra. Fatima Costa de Lima Avaliador (a) – UDESC Dr. Vicente Concílio Avaliador (a) - UDESC Dra. Úrsula Bueno do Prado Guirro Avaliador (a) – UFP Dra. Mauricio José Lopes Pereima Avaliador (a) – UFSC Acadêmico (a): Raquel Júlio Mastey Acadêmico (a) x À Marcia Pompeo Nogueira, Tereza Franzoni e Monique Vandresen AGRADECIMENTOS Como um prontuário, esta tese foi escrita a muitas mãos… Por isso agradeço à todas as mãos que escreveram sobre Comunicação de Notícias Difíceis, Ensino por Simulações, Trabalho de Atrizes e Atores em Cenários de Comunicação de Notícias Difíceis, Inclusão dos Diferentes, o SUS (Sistema Único de Saúde), Ensino no contexto da Saúde Pública, Reformas Curriculares, Metodologias de Teatro e Teatralidades, Jogos Teatrais, Processos de Ensino/Aprendizagem… Entre tantos assuntos interessantes que envolvem esta metodologia, pois à partir de leituras, sobre estes temas, que pude ampliar este círculo mágico de pesquisa… Dito isso, me esforço para contemplar uma boa parte das ideias de tantas pessoas, conhecidas e desconhecidas, que ao longo do tempo escrevem sobre esses temas, e hoje servem de base para construir os argumentos principais desta pesquisa. A ideia de uma escrita coletiva, é a que se fez presente nesses anos de pesquisa, por isso sou grata a todas as pessoas que trouxeram luz para meu caminho, possibilitando apresentar a tese, que defendo hoje. Junto-me a minha orientadora, para agradecermos, às pessoas que fizeram parte desta banca no processo de qualificação: Vicente Concilio, Tereza Mara Franzoni, Adilson Ledubino e Úrsula Bueno do Prado Guirro, pois suas contribuições foram fundamentais no redirecionamento dos pensamentos e em buscas por novas fundamentações. Agradecemos também o redirecionamento e questões levantadas pela Plataforma Brasil, em especial o Comitê de Ética da Udesc, com a comissão aprendi que repensar é sempre preciso. E também à revisora final das normas técnicas deste trabalho, Giovanna Bittencourt. Em especial, agradecemos às pessoas que aceitaram o convite para participar na banca de defesa, muito obrigada, professora Fátima Costa de Lima e professor Maurício José Lopes Pereima, que se juntam a nós quase no fim de um caminho percorrido por um ciclo de cinco anos. Agradeço ao Programa de Pós-Graduação em Artes Cênicas da Udesc, pela oportunidade, tanto de cursar o mestrado, quanto de cursar o doutorado, numa Universidade pública e gratuita. Gratidão ao processo seletivo, do qual participaram as professoras doutoras: Fátima Costa de Lima, Daiane Dordete, Brígida Miranda e Monique Vandresen. Jamais esquecerei. A vocês, minha gratidão eterna por confiarem neste tema e em mim, me avaliando com nota máxima, quando esta tese era apenas um projeto de pesquisa. Minhas professoras amadas: a professora doutora Tereza Franzoni, por me abrir tantos caminhos e possibilidades no nosso Seminário de Pesquisa em Andamento, tenho muita gratidão pelo apoio, incentivo, cafés, pousos e em especial suas epistemologias decoloniais. Jamais esquecerei; Assim como a professora doutora Fátima Costa de Lima, nossa referência do carnaval, das alegorias e de Benjamin… Só para dizer que te amo, você é nosso exemplo e carrego comigo as influências do seu legado, barroco, popular, histórico/acadêmico de garra e militância. Agradeço aos meus professores: Vicente Concílio, com suas pedagogias do teatro e percursos acadêmicos. Que honra compartilhar um semestre com tardes, que me ajudaram a construir saberes. O professor Diego, que me proporcionou um reencontro dolorido, catártico e libertador com minha criança interior, a todos vocês, deixo registrado minha admiração e gratidão. Agradeço o departamento de Medicina da Universidade Federal do Paraná, em especial à professora Úrsula Guirro, pois é uma das minhas referências como professora de Medicina que trabalha com Comunicação de Notícias Difíceis, além de ter a oportunidade de assistir a cenas emocionantes com ela, atuando como atriz num palco. Agradeço à Cristina Chade, por tantas possibilidades de trabalho e pesquisa, abrindo caminhos de melhora na Supervisão de Pacientes Simulados Nacional, que em diversos momentos, de Brasília ajudou no aperfeiçoamento dos trabalhos de treinamento a pessoas que atuam interpretando personagens para Simulação Médica. Uma chefe humana, que a vida me apresentou, com seu luxo, poder, glória e oportunidades, que jamais esquecerei. Agradeço em especial ao senhor Patrício Pereira Marinho1, pela generosidade de aceitar eu observar o trabalho in lócus, por confiar no método de avaliação por Simulações e no Paciente Simulado. Em especial pelas poucas conversas que tivemos e que mudaram o curso desta pesquisa. 1 Coordenador geral de Elaboração de Exames da Educação Superior, responsável pela elaboração dos exames Enade e Revalida do INEP (Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira). Ao professor doutor e médico, Maurício José Lopes Pereima, pelos anos trabalhados em sua bela equipe de Simulação Clínica em contexto de avaliação. Aprendi muito com o senhor. Gratidão. Meus colegas de Udesc, em especial doutores: Antônia Vilarinho por indicar meu nome numa roda de oportunidades em teatro. Agradeço também a doutora Carolina Pommer, ao Mestre Saile Moura, doutor Rodolfo e mestra Gika, por terem aceitado o convite para junto comigo em Simulações Clínicas. A graduação de Enfermagem da Udesc Oeste de Chapecó, em especial o enfermeiro, doutor Willian Meschial, pelo convite para fazer estágio supervisionado com suas estudantes de enfermagem e por sempre estar disponível e disposto a debater Simulação Clínica. Nossa convivência enriqueceu esta pesquisa. Aos meus colegas de trabalho, da Secretaria de Estado da Educação do Paraná, em especial: aos estudantes do Colégio Casemiro Karman e sua equipe: colegas Andrea e Alexandra, diretores: José Alexandre Berto, Vanessa, a coordenadora Jucimari equipe pedagógica: Everidiana Patrícia e Deili estendo também meus agradecimentos à administrativa, coordenada pela dona Dalva, as merendeiras, inspetores, que fizeram do meu principal centro de apoio. Ao Hospital Infantil Waldemar Monastier, onde trabalho como professora da área de Linguagens, agradeço as chefias imediatas, a senhora Cleusa Pianaro, o senhor José e a pedagoga: Luciane Costa e a pedagoga Keli Gequelin, pelo apoio e dicas de como estudar de maneira tranquila, agradeço também minhas colegas de trabalho, as professoras: Angelana Roth Da Silva Leite e Silmara De Fátima Boarão Spack, pela compreensão de apoio. Ao Programa do Estágio Probatório, agradeço pela oportunidade e por poder trabalhar com vocês, em especial minhas tutoras, as professoras: Adriane Teixeira Remes e Joana Gardasz, muito obrigada pela atenção e paciência. Ao professor Adilson Ledubino, por abrir a possibilidade de cursar a disciplina MD 885, na graduação de Medicina da Unicamp e pelas trocas e encontros entre Teatro e Medicina. Pelas aulas de História da Arte da Profa. Doutora Rosângela Miranda Cherem e por me apresentar o Paradigma Indiciário, jamais esquecerei da sua paixão pelo saber. Agradeço à equipe da UTI (Unidade de Terapia Intensiva) do Hospital Evangélico por um dia salvar minha vida, quando ainda tinha 13 anos e no processo me cuidar dentro dos preceitos do cuidado humanizado, numa época em que não havia esta discussão. Um agradecimento a quem jamais sairá da minha memória, o cardiologista doutor Gilmar, a clínica geral doutora Sônia e a chefe da UTI na época, a doutora Virgínia, gratidão por salvarem minha vida. Em especial, agradeço à minha mãe, sobrevivente dos maus tratos, exclusão, fome, violência, invisibilidade e que na época foi acometida da mesma doença e sobreviveu junto comigo. Por termos sobrevivido a tantas coisas… juntas chegamos até aqui, minha história não seria a mesma sem sua presença, minha mamãezinha. Agradeço à minha família, ao meu esposo, Avanir Mastey e minhas filhas Neferti, Sofia e Lisiê, pois ao fazer esta tese precisei me ausentar do convívio de vocês por alguns meses. Muito obrigada pela compreensão, acolhimento e carinho. Agradeço às minhas irmãs: Cláudia Regina Vieira de Souza Baumgart, Aline dos Santos Júlio, Lia Regina dos Santos Júlio. Meu irmão, Emanoel José Júlio, meus avós: Athur Ancineto de Souza e Maria Francisca dos Santos; José Júlio e Sebastiana Dias Júlio. Meus professores Rose Xavier da Costa Mascarenhas, que me acompanha até hoje, e José Marcelino de Souza, por ter me dado o primeiro emprego de professora. Agradeço a minhas cunhadas: Ivete Mastey e Cristiane Mastey, a sogra Juraci Mastey, que são exemplos de mulheres que se dedicam a vida para sua família. A todas as pessoas que acreditam no ensino humanizado, meu muito obrigada. RESUMO Esta Pesquisa em Andamento traz como objeto de estudo a investigação intitulada SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESTRUTURAS METODOLÓGICAS E TEATRALIDADES NO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS. Esta tese pretende responder: se existem teatralidades, metodologias ou elementos de teatro presentes no Cenário de Comunicação de Notícias Difíceis. Cenário este, que faz parte da metodologia utilizada em práticas de ensino, de aprendizagem e de avaliação, através da Simulação Clínica (ou Simulação Realística), trabalho este que existe em algumas graduações e residências médicas. O cenário escolhido tem como base a formação humanizada e a preocupação de cuidar de quem cuida, no sentido de treinar as pessoas responsáveis em ser porta-voz do Comunicado de uma Notícia Difícil, como agravamento de doenças, mutilações, transplante de órgãos, falecimento ou qualquer outra notícia que impacta a vida em sociedade da (do) paciente. O Cenário é um dos recursos utilizados na Simulação Clínica, uma prática interdisciplinar de Saúde e investigar quais são as estruturas desse trabalho e onde podemos identificar as teatralidades, metodologias ou recursos teatrais é um dos principais desafios desta pesquisa. Pesquisa necessária, sobretudo em tempos vivenciados nos últimos cinco anos de retrocessos sistemáticos que nosso país recentemente vivenciou e tenta se recuperar em muitas áreas, como da Cultura, Saúde, Meio Ambiente e Educação. Em meio a isso, profissionais do teatro resistem e o trabalho de atrizes, atores, professores de teatro, resistiu e se configura como um dos apoios didáticos e pedagógicos de práticas pautadas na ética de proteção à vida tanto de animais quanto de seres humanos. A estrutura do trabalho inicia com levantamentos de dados que já foram documentados pela comunidade acadêmica de Saúde. Desenvolver-se-á a partir de uma revisão bibliográfica e comparativa, com exemplificação sobre como acontece na prática. O trabalho será estruturado a partir de produções acadêmicas que nos contam sobre a Simulação Clínica, o cenário de Comunicação de Notícias Difíceis e as Estruturas que compõem a cena, em especial com presença de bonecas e atrizes. Além de mencionar, como exemplo um estudo de caso, no primeiro estágio supervisionado que aconteceu na cidade de Chapecó, no departamento de enfermagem da Udesc e o segundo, sobre as estruturas que envolveu a construção de Paciente Simulado, com pesquisa qualitativa autorizada tanto pela aplicadora quanto pelo INEP, com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética, sob o número 87373425.3.0000.0118, aprovada pela Plataforma Brasil. O exame aconteceu em junho de 2024, para 19 cidades brasileiras. Os estudos tem o objetivo de mapear os conceitos e as estruturas que foram necessárias para a montagem do cenário de Comunicação de Notícias Difíceis e principalmente descrever: que teatralidades, metodologias ou recursos teatrais estão presentes nesta prática de ensino, aprendizagem e avaliação em saúde. A metodologia para escrita desta pesquisa, abarcou várias estratégias de pesquisa, tais como: revisão bibliográfica em documentos que discutem a educação e saúde, destinadas a pessoas que atuam ou atuaram no Sistema Único de Saúde (SUS) estudo qualitativo, com entrevistas dirigidas a coordenação nacional, artistas, supervisores, estudantes de medicina e alguns médicos, que em diversos contextos são contratados para prestar serviços nos cenários; visitas técnicas e observações in lócus, aplicação de algumas oficinas de simulação clínica, com objetivos específicos: de destacar as teatralidades e elementos teatrais, presentes nesta prática, dando ênfase ao trabalho de atrizes e atores, para a partir desse estudo, colaborar e aperfeiçoar a prática com a sugestão de técnicas, exercícios, procedimentos que podem nos fazer entender em que medida, as teatralidades, os recursos teatrais e o trabalho de atrizes e atores auxiliam nos processos de: formação humanizada, ensino/aprendizagem e práticas avaliativas. Por último e não menos importante, pretende-se também ampliar o lugar de fala, espaços de trabalho e pesquisa em teatro na área de educação em saúde. Palavras Chaves: Teatro; Simulação Clínica; Cenário de Comunicação de Notícias Difíceis; Educação em Saúde; Atrizes e Atores. ABSTRACT This Ongoing Research has as its object of study the investigation entitled CLINICAL SIMULATION: METHODOLOGICAL STRUCTURES AND THEATRICALITIES IN THE SCENARIO OF COMMUNICATION OF HARD NEWS. This thesis aims to answer: whether there are theatricalities, methodologies or elements of theater present in the Scenario of Communication of Hard News. This scenario, which is part of the methodology used in teaching, learning and evaluation practices, through Clinical Simulation (or Realistic Simulation), existing work in some undergraduate and medical residencies. The chosen scenario is based on humanized training and the concern of caring for those who care, in the sense of training those responsible to be the spokesperson for the Communication of Hard News, such as worsening of diseases, mutilations, organ transplants, death or any other news that impacts the patient's life in society. The Scenario is one of the resources used in Clinical Simulation, an interdisciplinary practice in Health, and investigating what the structures of this work are and where we can identify theatricalities, methodologies or theatrical resources is one of the main challenges of this research. Research is necessary, especially in times like the last five years, of systematic setbacks that our country has recently experienced and is trying to recover in several areas.Registered under number 87373425.3.0000.0118, approved by Plataforma Brasil. The examination took place in June 2024, covering 23 Brazilian cities. The study aims to map the concepts and structures necessary for the development of the Bad News Communication scenario and, mainly, to describe which theatricalities, methodologies or theatrical resources are present in this teaching, learning and assessment practice in health. The research writing methodology covered several strategies, such as: bibliographic review of documents that discuss education and health, aimed at individuals who work or have worked in the Unified Health System (SUS); qualitative research, with interviews conducted with national coordinators, artists, supervisors, medical students and some doctors who, in different contexts, are hired to provide services in these scenarios; technical visits and on-site observations; and the implementation of some clinical simulation workshops with specific objectives: to highlight the theatricalities and theatrical elements present in this practice, with an emphasis on the work of actresses and actors. This study aims to contribute to and improve practice by suggesting techniques, exercises and procedures that can help us understand to what extent theatricality, theatrical resources and the work of actors and actresses support the processes of training, teaching/learning and humanized assessment practices. Last but not least, the study also seeks to expand the space for discourse, professional opportunities and research in theater in the field of health education. Keywords: Theater; Clinical Simulation; News Scenario; Health Education; Actresses and Actors. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABRASCO Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva ANVISA Vigilância Sanitária CEBES CEBRASP Centro Brasileiro de Estudos da Saúde Centro Brasileiro de Pesquisa em Avaliação e Seleção de Promoção de Eventos ERC Conselho Europeu de Investigação INCA Instituto Nacional do Câncer MEC Ministério da Educação Nesc Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva PUC OASiS Pontifícia Universidade Católica Observatório de Accountability Social em Sistemas de Saúde OSCE Objective Structured Clinical Examination OMS Organização Mundial da Saúde REVALIDA Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por Instituições de Educação Superior Estrangeira RCP Ressuscitação Cardiopulmonar SAREH Serviço de Atendimento a Rede de Escolarização Hospitalar SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UFPR Universidade Federal do Paraná UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFSC Universidade Federal de Santa Catarina UNICID Universidade Cidade de São Paulo UTI Unidade de Terapia Intensiva LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Simulação de um Módulo com Cenários ................................................... 56 Figura 2 - Fotos ilustrativas Cenário com vidro multidirecional.................................. 57 Figura 3 - Boneco caracterizado ................................................................................ 65 Figura 4 - Ilustração do Protocolo CLASS ................................................................. 95 Figura 5 - Ilustração de frases da habilidade L .......................................................... 96 Figura 6 - Raquel Júlio Mastey com Simulador de Baixa Fidelidade ....................... 109 Figura 7 - Atriz Cristina Chade, com uma prótese de mamas ................................. 111 Figura 8 - Exemplos de peças curtas ...................................................................... 112 Figura 9 - Exemplo de prótese de barriga ............................................................... 113 Figura 10 - Exemplo Simuladores aplicado no cenário de desastre ........................ 113 Figura 11 - Exemplo Simuladores de bebês ............................................................ 114 Figura 12 - Observação de uma aula prática com manequins estáticos ................. 115 Figura 13 - Primeira boneca simuladora da história ................................................ 118 Figura 14 - Professor Peter Safar, ensinando em aula prática a técnica de RPC ... 119 Figura 15 - Escultura da Máscara Mortuária e sua adaptação para adornar residências .............................................................................................................. 120 Figura 16 - Escultura aproximada da Máscara Mortuária de Anne.......................... 121 Figura 17 - Rosto atual da boneca Resusci Anne ................................................... 122 Figura 18 - Bonecos Contemporâneos de Simulação Clínica ................................. 123 Figura 19 - Boneca Dani em dupla caracterização .................................................. 124 Figura 20 - Boneca Dani 2 sem caracterização ....................................................... 125 Figura 21 - Atriz como Paciente Simulada em treinamento de resgate ................... 127 Figura 22 - Ilustração do exame: Reflexo de Babinski ............................................ 134 Figura 23 - Cartaz da oficina de Comunicados de Notícias Difíceis ........................ 145 Figura 24 - Cena de Simulação - Comunicados de Notícias Difíceis ...................... 146 Figura 25 - Término do Debrifing. Momento de descontração ................................ 147 SUMÁRIO i O PERCURSO ACADÊMICO....................................................................... 18 ii INTRODUÇÃO ............................................................................................. 22 1 SIMULAÇÃO CLÍNICA ................................................................................ 31 1.1 SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESCOLHA E TERMINOLOGIAS .......................... 32 1.2 IMPLANTAÇÃO DA SIMULAÇÃO CLÍNICA NO BRASIL .......................... 34 1.2.1 Reorganização da Educação Médica, Algumas Reformas Curriculares 37 1.2.2 A Reorganização: um Exemplo da Universidade Federal de Santa Catarina ....................................................................................................... 40 1.2.3 Simulação Clínica: Aprendizagem, Prática de Ensino e Avaliação ........ 42 1.2.4 Simulação Clínica, Como Campo de Conflito...........................................46 1.3 SIMULAÇÃO CLÍNICA, ÉTICA E ATENÇÃO AO CUIDADO ...................... 48 1.3.1 Reflexões sobre a Mesa de Anatomia e as Desigualdades Sociais no Ensino...........................................................................................................50 1.4 CENÁRIOS ................................................................................................... 53 1.4.1 Roteiros ....................................................................................................... 59 1.4.1.1 Conhecimento Prévio ................................................................................. 60 1.4.1.2 Objetivos de Aprendizagem....................................................................... 61 1.4.1.3 Fundamentação Teórica ............................................................................ 63 1.4.1.4 Preparação do Cenário .............................................................................. 64 1.4.1.5 Montagem e Desenvolvimento do Cenário............................................... 72 1.4.1.6 Debriefing .................................................................................................... 74 1.5 REFLEXÕES SOBRE A SIMULAÇÃO CLÍNICA ......................................... 76 2 O CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS ....................... 80 2.1 PROBLEMAS DO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS........................................................................................................80 2.1.1 Reflexões sobre a Experiência da Comunicação .................................... 84 2.1.2 Comunicação como Habilidade Fundamental ......................................... 86 2.2 PROTOCOLOS A SEREM TRABALHADOS NO CENÁRIO ........................ 93 2.2.1 Class ............................................................................................................ 94 2.2.2 Spikes .......................................................................................................... 98 2.2.2.1 Primeiro Passo: S (Setting Up the Interview)............................................99 2.2.2.2 Segundo passo: P (Perception) ............................................................... 100 2.2.2.3 Terceiro Passo: I (Invitation).................................................................... 101 2.2.2.4 Quarto Passo: K (Knowledge) ................................................................. 101 2.2.2.5 Quinto Passo: E (Emotions) .................................................................... 102 2.2.2.6 Sexto Passo: S (Strategy e Summary) .................................................... 102 2.3 CONSIDERAÇÕES SOBRE A MONTAGEM DO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS ................................................ 103 3 TEATRALIDADES NA SIMULAÇÃO CLÍNICA ......................................... 106 3.1 SIMULADORES .......................................................................................... 108 3.1.1 Simulador de Paciente ............................................................................. 108 3.1.2 Simuladores de Baixa Fidelidade: Peças Curtas, Próteses, Manequins Estáticos .................................................................................................... 111 3.1.3 Simuladores de Média Fidelidade: Manequins e Bonecas ................... 114 3.1.4 Simuladores De Alta Fidelidade .............................................................. 116 3.1.4.1 A professora Chase e sua Boneca “Senhora Chase” ou “Mrs Chase”117 3.1.4.2 Boneca Resusci Anne .............................................................................. 118 3.1.4.3 Outros exemplos de Simuladores de Pacientes de Alta Fidelidade .... 123 3.2 PACIENTE SIMULADO .............................................................................. 127 3.2.1 Percursos Históricos na Criação da Metodologia, Paciente Simulado 129 3.2.2 O Role-play ................................................................................................ 129 3.2.3 Os Pseudo Pacientes ............................................................................... 132 3.2.4 Professora Paula Stillman e suas Atrizes Padronizadas ...................... 135 3.2.5 Paciente Padronizado .............................................................................. 138 3.2.6 Pacientes Simulados, Considerações Relevantes ................................ 139 3.3 CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRABALHO DA ATRIZ COMO PACIENTE SIMULADA OU PACIENTE PADRONIZADA ............................................. 140 4 SIMULAÇÃO CLÍNICA: TEORIA E PRÁTICA COM RECURSOS TEATRAIS...................................................................................................144 4.1 RELATO DE EXPERIÊNCIA: OFICINA DE TEATRO EM PROCESSOS DE ENSINO/APRENDIZAGEM ........................................................................ 144 4.1.1 Considerações sobre a preparação e aplicação da Oficina de Teatro, a partir deste relato de experiência que aconteceu no processo de pesquisa do doutorado ............................................................................ 148 4.2 ESTUDO DE CASO .................................................................................... 149 4.2.1 Estruturas Necessárias para Montagem do Cenário ............................. 152 4.2.2 Resultado da Pesquisa Qualitativa, com Pacientes Simuladas (PS) ... 158 4.2.3 Reflexões sobre este estudo de caso ..................................................... 161 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 162 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 167 GLOSSÁRIO ........................................................................................................... 172 APÊNDICE A: JOGOS UTILIZADOS NA CAPACITAÇÃO DE 2024/01................ 174 APÊNDICE B: ENTREVISTA COM KAREN ESTEVAM ........................................ 181 APÊNDICE C: ENTREVISTA COM PATRÍCIO PEREIRA MARINHO ................... 188 APÊNDICE D: EXAME REVALIDA ........................................................................ 196 APÊNDICE E: ENTREVISTA COM DOUTOR MAURÍCIO ..................................... 203 18 i O PERCURSO ACADÊMICO Que bom que a medicina está aprendendo com o erro. O teatro já faz isto há muitos séculos. (Fátima Costa de Lima). Parafraseando Millôr2, sou e sempre fui uma mulher de teatro. E foi exercendo essa profissão que em 2010, optei por deixar uma carreira consolidada no teatro educação, na coordenação do curso técnico em formação de atores no Colégio Estadual do Paraná3, para ser uma professora SAREH4. E foi exercendo a profissão de professora hospitalar que tive os primeiros contatos com a metodologia de ensino por Simulações no ano de 2010. Percebi que era algo novo, importante e com possibilidades de trabalho e pesquisa para área do teatro. No entanto, na época, não encontrei referências da área do teatro, que fosse disponível no Brasil. Em 2016, ingressei no mestrado da UDESC (Universidade do Estado de Santa Catarina), no qual apresentei a dissertação intitulada: SIMULAÇÃO: RECURSOS DO TEATRO EM CURSOS DE MEDICINA E ENFERMAGEM. Em 2020, submeti esta pesquisa de doutorado, que é um aprofundamento nos estudos da dissertação, sobre as teatralidades presentes na Simulação Clínica, em especial no Cenário de Comunicados de Notícias Difíceis. A primeira ideia desta tese, surgiu durante minhas leituras do mestrado, em especial a obra: COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS: COMPARTILHANDO DESAFIOS NA ATENÇÃO À SAÚDE5, que é composta por 14 artigos de relatos de experiências de gestores e da equipe multiprofissional do INCA (Instituto Nacional do Câncer). Essa obra serviu de parâmetro para encontrar uma espécie de ‘mapa do tesouro’ com as pistas de um arcabouço teórico valioso, que auxiliou a fundamentar tanto a dissertação, quanto esta tese. 2 Sempre fui um homem de teatro, frase da peça Liberdade Liberdade de Millôr Fernandes. FERNANDES, Millôr & RANGEL, Flávio. Liberdade, liberdade. Porto Alegre: L&PM, 2006. 3 Um curso de importância histórica na formação de artistas do Paraná, tendo formado grandes nomes da cena paranaense. Disponível em: https://www.gazetadopovo.com.br/caderno-g/um-celeiro-de-atores-2e7yiq0mqkz2oqc8jgio702fi/. Acesso em 26/03/2024. 4 Professora do SAREH - Serviço de Escolarização Hospitalar, do Paraná. Presta atendimentos didático-pedagógicos às crianças, adolescentes e jovens que por motivo de saúde estão afastadas da escola e internadas no hospital. 5 Numa parceria entre o Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer (INCA) e a Sociedade Beneficiente Israelita Brasileira Albert Einstein. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comunicacao_noticias_dificeis.pdf. Último acesso em 29/01/2024. https://www.gazetadopovo.com.br/caderno-g/um-celeiro-de-atores-2e7yiq0mqkz2oqc8jgio702fi/ https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comunicacao_noticias_dificeis.pdf 19 Ainda no mestrado, após fazer o trabalho de campo, na graduação de medicina, em especial no Laboratório de Simulação da Universidade Federal do Paraná, fui convidada pela professora doutora Úrsula Guirro a auxiliar com a parte prática uma oficina de teatro para estudantes da graduação, que foi coordenada por ela. A oficina foi guiada pela obra citada acima e pelos livros Jogos Para Atores e Não Atores, de Augusto Boal (1998), e Jogos Teatrais, de Viola Spolin (2001). A oficina teve uma aceitação boa entre os estudantes e foi bem avaliada pela professora, tanto que foram escritos alguns artigos sobre ela6. Foi a partir dessa oficina que surgiram as próximas ideias para o projeto de doutorado. Aprovado no ano de 2020, o projeto de doutorado se destacou por ser uma pesquisa inédita, a banca atribuiu nota dez em todos os quesitos. Nesse mesmo ano, vivenciávamos a Pandemia, causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), vírus que levou milhões de pessoas a quadros infecciosos e mortes. Enfrentamos na solidão dos nossos lares e ao mesmo tempo de maneira coletiva, as medidas rigorosas: como lockdowns7, distanciamento social e uso de máscaras, para conter a disseminação do vírus. No final deste mesmo ano, começou a acontecer a vacinação em massa. Como se não bastasse todas estas mudanças em nossas vidas coletivas e individuais, no Brasil, os retrocessos sistemáticos pareciam não ter fim. Entre eles, destaco: o desmonte do Ministério da Cultura, as propostas de mudanças drásticas nas Políticas Públicas historicamente construídas, tentativas de desregulamentação da profissão de atriz/ator, as reformulações propostas pela Base Nacional Comum Curricular (BNCC) que mantêm a obrigatoriedade apenas das disciplinas de Português e Matemática, trazendo consequências negativas para a população, como o empobrecimento do currículo básico, e perdas financeiras para professoras(es) das outras disciplinas, que já davam como segura a área de concurso escolhida. É também desse período um movimento de reconhecimento do Notório Saber, que justificava direta ou indiretamente o corte de verbas para pesquisas em nível de 6 Alguns artigos que relatam sobre a oficina estão disponíveis em: https://www.scielo.br/j/rbem/a/MJhtg3bzcD7GCDCJP3yhGtp/. Último acesso em 25/05/2025, https://www.researchgate.net/publication/356008701_Simulacao_na_educacao_medica_processo_de _construcao_de_pacientes_padronizados_para_comunicacao_de_mas_noticias. Último acesso em 25/05/2025. 7 Palavra criada em Língua Inglesa, que em Língua Portuguesa significa confinamento. A lei que instituiu o lockdown no Brasil. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/lei/l13979.htm. Último acesso em 06/01/2025. https://www.scielo.br/j/rbem/a/MJhtg3bzcD7GCDCJP3yhGtp/ https://www.researchgate.net/publication/356008701_Simulacao_na_educacao_medica_processo_de_construcao_de_pacientes_padronizados_para_comunicacao_de_mas_noticias https://www.researchgate.net/publication/356008701_Simulacao_na_educacao_medica_processo_de_construcao_de_pacientes_padronizados_para_comunicacao_de_mas_noticias https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/lei/l13979.htm 20 mestrado e doutorado. Lembro também dos desastres ambientais ocorridos em 2020, incêndios no Amazonas, Pantanal; fábricas fechando portas, desemprego generalizado. Nesse contexto, faz-se importante lembrar que os profissionais do Teatro foram os primeiros a parar suas atividades e um dos últimos a voltar. A pandemia ressignificou o trabalho com teatro. Numa dessas ressignificações, pude usufruir de novas experiências e contato com outras bibliografias que me chamaram atenção, dentre elas: a experiência vivenciada no primeiro semestre do ano de 2022, quando cursei a disciplina MD885 – O teatro na relação médico-paciente, ofertada pelo Departamento de Ciências Médicas da Unicamp, para a graduação de medicina, tendo como um dos professores responsáveis: Adilson Ledubino (integrante desta banca). Nessa disciplina, relembrei as técnicas do teatro fórum na prática de ensaios e improvisações, que resultaram em duas apresentações de teatro on-line, abertas para a comunidade. Essa prática acrescentou ideias para sugerir aplicar com artistas, durante o desenvolvimento de metodologias de construção de personagens Simulados e Padronizados. Me sinto vitoriosa por trabalhar 40 horas e em alguns momentos 60 horas, ser mãe, dona de casa e conseguir chegar até aqui, tendo cursado todas as disciplinas do doutorado, produzido artigos, participado de Seminários de Pesquisas na UDESC e na USP, onde apresentei partes desta pesquisa. Não que me orgulhe de ter trabalhado 60 horas, enquanto estudava, entretanto foi a única maneira de estar próximo do meu objeto de estudo. Consegui realizar o Estágio Supervisionado, embora não fosse obrigatório, onde fiz uma oficina que teve o tema desta pesquisa. A pesquisa foi aceita na Federação Internacional de Teatro de Cambridge, onde pude comunicar partes do trabalho quando estava em andamento na Conferência Internacional de Teatro da Federação (IFTR), que aconteceu em 2021 em Gaway Irlanda8, avaliada como pesquisa inovadora. Foi recebida com pesquisa inédita em teatro, pelo coordenador da mesa, na cidade de São Paulo, (2021) USP (Universidade de São Paulo). Houve apresentação de comunicação oral na Universidade Nacional da Irlanda em Galway (2021). Outras comunicações foram aceitas na Universidade 8 Resumo da comunicação apresentada na página 15, com o título: TRAINING OF ACTORS AND ACTRESSES TO ACT IN DIFFICULT NEWS COMMUNICATION SCENARIOS IN MEDICINE TRAINING IN BRAZIL em: https://iftr.org/media/5024/iftr-2021-programme.pdf. Último acesso em 26/03/2024. https://iftr.org/media/5024/iftr-2021-programme.pdf 21 de Ghana, em Legon, África, em (2023), e recentemente em Colônia, estado de Renânia do Norte-Vestfália, Alemanha, na Universidade Zu KÖLN, (para 13/06/2025), porém não pude viajar para apresentação. Em meados do ano de 2022, iniciei um trabalho como assistente de Pacientes Simulados em contexto de avaliação. Em 2023, minha vida pessoal foi turbulenta, mas tudo passou. Além disto, a solidariedade da minha turma, família, minhas professoras, colegas de trabalho, chefes e em especial no SPAC (Seminário de Pesquisa em Artes Cênicas) e no grupo de pesquisa Imagens Políticas, recebi o acolhimento, me fez reacreditar que tudo passa, que vale a pena viver e lutar por um mundo melhor. Em 2024, o ano das alegrias e da superação. Consegui prorrogação de prazo para defesa e com tudo mais alinhado, pude retomar a pesquisa com o pensamento organizado. Esta tese, começou a ser escrita, no final de 2022, entretanto, em alguns momentos, me vi como mito de Penélope, à espera de oportunidades melhores, desmanchei minha tese algumas vezes. Parava, apagava, escrevia, voltava, parava até que fiquei com a sensação que deveria seguir em frente. Pesquisar o Trabalho de Atrizes e Atores na Simulação em Saúde se tornou um desafio. Entre a pesquisa acadêmica e algumas consultorias nacionais e o deslumbre, desenvolvi enquanto trabalhava uma metodologia que será contada em partes no último capítulo. É com muito orgulho que apresento a vocês o resultado deste percurso acadêmico que compõe a feitura desta tese. Este percurso, foi atravessado por estas vivências, não tão tranquilas, mas perpassadas por experiências, que nem os meus melhores ou piores sonhos foram capazes de produzir. E é neste ponto que continuo a trilhar meu caminho, acreditando no Ensino por Simulações e nas Teatralidades presentes nesta prática metodológica, em especial nas estruturas do Trabalho de Atriz e Ator. 22 ii INTRODUÇÃO No intuito de expressar e registrar meu eu Mulher Feminista, e inspirado na pesquisadora de Simulação Clínica, a atriz e professora Beatriz Ruiz Candolo Vilas Boas De Oliveira, que aviso antecipadamente, que também optei por redigir esta tese no feminino, tentei pelo menos, e as vezes me flagro escrevendo no masculino. Por isso, explico, que quando não tiver a intenção de mencionar algum termo ou homem específico, utilizarei palavras femininas. Como por exemplo, a palavra boneca, será utilizada para representar todos bonecos, quando não me referir a nenhum boneco de Simulação específico. Esta regra será aplicada com outros termos e palavras que possam ser substituídos por uma palavra feminina, que terá o objetivo de representar também o gênero masculino. Quanto ao gênero textual, optei pelo dissertativo-argumentativo. Quanto à redação, algumas vezes farei uso da primeira pessoa do discurso, quando me referir apenas a mim ou minha orientadora (eu que vai representar um eu/nós), em segunda pessoa, quando me referir a (você) leitora, e em terceira pessoa, quando se referir um (nós) mais amplo, como, os autores referenciados, a banca de doutorado ou demais pessoas envolvidas ou distanciadas nesta pesquisa. Para este estudo, por conta da minha trajetória no Ensino por Simulações, escolhi o termo SIMULAÇÃO CLÍNICA, em homenagem as minhas primeiras pesquisas e práticas que aconteceram em 2014 e depois pelo primeiro livro de Simulações no Brasil, que traz como título: SIMULAÇÃO CLÍNICA: do conceito à aplicabilidade de Ana Paula Quilici9 e a dissertação da enfermeira Saionara Nunes Oliveira10:Simulação Clínica com participação de atores no ensino da consulta de enfermagem: uma pesquisa-ação. 9 Possui graduação em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP (1994), mestrado em Saúde do Adulto - Departamento Médico Cirúrgico pela Escola de Enfermagem da USP (2002) e doutorado em Doutorado em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas (2015). Atualmente é gerente de serviços a pacientes externos da Universidade Anhembi Morumbi. Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Cardiologia, atuando principalmente nos seguintes temas: simulação, educação médica, ressuscitação cardiopulmonar, educação em saúde e compressão torácica. Disponível em: https://www.escavador.com/sobre/1131011/ana-paula-quilici. Último acesso em 23/03/2024. 10 Enfermeira do Alojamento Conjunto do Hospital Universitário HU/UFSC. Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Mestre e Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem PEN/UFSC - Membro do Laboratório de Pesquisa e Tecnologia em Educação em Enfermagem e Saúde - EDEN. Realiza pesquisas na área de Educação em Enfermagem e Simulação Clínica. https://www.escavador.com/sobre/1131011/ana-paula-quilici 23 A tese descreve para as comunidades acadêmicas de Artes Cênicas e Saúde, as teatralidades e recursos teatrais, presentes na metodologia de ensino e avaliação, com o foco formação médica. Traz como título: SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESTRUTURAS METODOLÓGICAS E TEATRALIDADES NO CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS. Traz como objeto de estudo, levantamentos de evidências investigativas na estrutura metodológica da Simulação e teatralidades que estão presentes em recursos advindos do teatro que são utilizados na Simulação Clínica11, uma prática metodológica da área da saúde, que utiliza alguns conceitos de representação simulada, adaptadas a área da saúde. O objetivo geral é descrever as comunidades acadêmicas de Artes Cênicas e Saúde, as teatralidades e recursos teatrais, presentes em metodologias de ensino e avaliação, que foram adotadas na formação acadêmica da medicina brasileira. O objetivo geral foi subdividido em: (1) Identificar as teatralidades presentes a estrutura da Simulação Clínica (2) Identificar o estado da arte da investigação baseada em simulação clínica, com foco nas teatralidades presentes na simulação, entre elas o trabalho da atriz, em questões: históricas, estéticas e burocráticas; (3) Identificar direções futuras para pesquisas baseadas em simulação na área de Artes Cênicas; e (4) Identificar questões metodológicas ao conduzir oficinas e montar cenas baseadas em simulação, fornecendo caminhos e possibilidades de como realizar esse trabalho, tanto no processo educativo, avaliativo, quanto de formação continuada voltada para profissionais de saúde, que por sua vez, se desdobraram em outros objetivos específicos: de mapear um exemplo de trabalho atrizes, para depois pensar em estratégias de aperfeiçoamento com indicações de jogos teatrais e dramáticos, que contemplem os protocolos do Cenário de Comunicação de Notícias Difíceis e assim poder com este estudo, contribuir no aperfeiçoamento dessa prática já existente e entender em que medida, as metodologias teatrais, com ênfase no trabalho de atrizes e atores tem relevância ou auxiliam no processo de formação humanizada. Por último e não menos importante, pretende-se também ampliar o lugar de fala, espaços de trabalho e pesquisa em teatro na área de educação em saúde. 11 Que tem por objetivo avaliar habilidades técnicas e habilidades comportamentais de pessoas em processo formativo, sejam elas matriculadas em graduações de medicina, residências médicas ou em cursos de formação continuada para profissionais que atuam no SUS, ou em revalidação de diplomas médicos emitidos por instituições estrangeiras. 24 Este trabalho observa a partir de revisão de literatura e observações in locus, a presença de algumas metodologias teatrais, entre elas a Simuladora de Paciente - Boneca e Paciente Simulada - atrizes, bem como toda a estrutura envolvida, que permite este trabalho acontecer, em laboratórios de simulação e hospitais/escolas. Durante o desenvolvimento da pesquisa, serão respondidos alguns questionamentos propositivos, baseados em indícios e evidências como: Quais seriam as teatralidades, recursos teatrais como recursos metodológicos advindos do teatro que estão presentes na Simulação Clínica? A área das Artes Cênicas pode colaborar para processos formativos ou avaliativos de pessoas da área médica? Como tema orientador transversal, em face ao caleidoscópio da pobreza e exclusão, uma obra que se fará presente nos bastidores desta tese é o livro: Ética da Vida, de Leonardo Boff (2005), obra que considero importante, por me fazer ler o mundo da Simulação Clínica, em especial as leituras subliminares com suas rubricas e subtextos, por enfatizar a dignidade, o respeito e a valorização de toda a forma de vida. Nesta tese, escolhi algumas ideias de Boff (2005), que farão presentes no decorrer desta pesquisa, como: o respeito à dignidade humana, onde se reconhece o valor intrínseco de cada ser vivente; a interdependência e cuidado como ato de sobrevivência, pois ao mesmo tempo que somos interdependentes temos a necessidade de cuidarmos uns dos outros e do meio ambiente; a justiça e a equidade aplicada no ato de cuidar. Para esta tese, foi escolhido pesquisar o CENÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS, pois para sua montagem, evidenciam-se recursos metodológicos que tem referências ou parecem se originar do teatro, tais como como: cenários, roteiros, caracterização de personagem (figurino, cabelo, maquiagem, acessórios), máscaras, peças12, manequins estáticos, bonecas simuladoras de média, baixa e alta fidelidade, trabalho de atrizes e atores que interpretam e simulam cenas estruturadas, com roteiros detalhados no método da Simulação Clínica. A metodologia da pesquisa, conforme descrita no resumo se compõe por várias estratégias de pesquisa, tais como: revisão de literatura em documentos que discutem a educação, saúde e teatro, destinadas a pessoas que atuam ou atuaram no Sistema Único de Saúde (SUS); estudo sobre o cenário de Comunicação de 12 Objetos simuladores, também conhecidos como peças curtas, como prótese de mão, partes do corpo como: braços, mamas, ou manequins estáticos, entre outros. O objetivo é substituir partes de cadáveres ou corpo humano com vida. 25 Notícias Difíceis, e as estruturas que compõem a cena, em especial com presença de bonecas, atrizes, jogos dramáticos e outros elementos da área teatral; Estudo qualitativo/exploratório, com entrevistas dirigidas a coordenação nacional, artistas, supervisores, estudantes de medicina e alguns médicos, que em diversos contextos são contratados para prestar serviços nos cenários; entrevistas dirigidas pacientes simuladas da estação 5 - de junho de 2024, visitas técnicas e observações em in lócus sobre as estruturas que compõe montagem de capacitação, em consultorias a empresas que trabalham com a metodologia de Simulação Clínica, em especial com Pacientes Simulados que trabalharam neste cenário com protocolos de comunicações; visitas técnicas e observações in lócus, aplicação de algumas oficinas de simulação clínica, com objetivos específicos: de destacar as teatralidades e elementos teatrais, presentes nesta prática, dando ênfase ao trabalho de atrizes e atores, para a partir desse estudo, colaborar e aperfeiçoar a prática com algumas reflexões e sugestões de técnicas, exercícios, procedimentos que podem nos fazer entender em que medida, os recursos teatrais e o trabalho de atrizes e atores auxiliam nos processos de: formação humanizada, ensino/aprendizagem e práticas avaliativas. Os estudos da área da Saúde, apontam como o criador desta demanda de trabalho para Barrows (1993), que ao testar avaliações médicas, com pacientes reais e estudantes de medicina, sentiu que os objetivos avaliativos foram prejudicados. Com ele aprendemos que este trabalho é melhor executado por artistas, por ter um distanciamento do hospital, das pessoas envolvidas e por serem pessoas treinadas para interpretar roteiros. Barrows, Troncon e esta tese defendem que as teatralidades presentes na metodologia são importantes para o Ensino, tanto das habilidades técnicas13, quanto das habilidades comportamentais14. Barrows (1993), indicou que o trabalho de composição de personagens para cena simulada, deveria ser exercido por atrizes, atores, ou estudantes da área de teatro. Pois tratam-se de pessoas que dedicam a vida profissional em estudar técnicas, e as técnicas de teatro tem se mostrado eficazes para o trabalho de Simulação, como as de: memorização rápida; expressões do corpo e da voz; composição de personagens; montagem; de caracterização de personagens e teatro 13 Habilidades de punção, aferição de pressão, sutura, manobras, entre outras. 14 Habilidades de se comunicar com pacientes e demais profissionais ou pessoas envolvidas. 26 de formas animadas, já que em alguns cenários, conforme já escrito, temos presença de bonecas e peças. Esta tese defende, que é desejável que a pessoa que pretende trabalhar como Paciente Simulado, deverá estudar e exercitar técnicas de improvisação, composição de personagem, interpretação de roteiros, expressões do corpo e da voz, teatro animado, caracterização de personagem, entre outras. Estas habilidades, são ferramentas técnicas necessárias nas cenas de Simulação, que tem preocupação realística, que é chegar o mais próximo possível da realidade de um hospital da vida real. Por tanto, é importante que a aplicação destas técnicas seja feita por pessoas profissionais em teatro e seria ideal que o paciente simulado fosse interpretado por pessoas que têm este domínio técnico. No entanto, sabemos que atualmente nas universidades e instituições contratantes, encontramos alguns obstáculos para a contratação de artistas ou professores de teatro, entre elas são as rubricas/verbas disponíveis para contratação, como esclarece o professor Troncon (2007). Além dessa dificuldade, outro fato que merece ser rememorado nesta tese, é que no Brasil, há tentativas e ataques à regulamentação da profissão Ator/ Atriz. Entre eles, o mais violento, ocorreu no ano de 2018, quando Raquel Dodge, procuradora Geral da República, e Carmen Lúcia, ministra que na época presidia o Supremo Tribunal Federal (STF), posicionaram-se contra a regulamentação da profissão, que historicamente é regulamentada. Para quem não é da área do teatro é importante saber que a regulamentação da profissão, é resultado da organização e luta da classe artística. O argumento principal da desregulamentação é que: qualquer pessoa pode ser atriz ou ator e o pretexto de que todos são livres para se expressar e por ser “livre”. O principal argumento é a “suposta liberdade de expressão15” e a partir destes argumentos as pessoas contratam quem elas bem entenderem. A fim de realizar com clareza e coerência os objetivos e metodologias utilizadas, dividimos esta pesquisa em quatro capítulos, mais as Considerações Finais. 15 JAKOBSKIND, Mário Augusto. Defesa da regulamentação da profissão de ator e atriz é exigência de todo Brasil, São Paulo: Brasil de Fato, 03 de maio de 2018 às 15:50. Disponível em: https://www.brasildefato.com.br/2018/05/03/defesa-da-regulamentacao-da-profissao-de-ator-e-atriz-e- exigencia-de-todo-brasil. Último acesso em 25/03/2024. https://www.brasildefato.com.br/colunistas/mario-augusto-jakobskind https://www.brasildefato.com.br/colunistas/mario-augusto-jakobskind https://www.brasildefato.com.br/colunistas/mario-augusto-jakobskind https://www.brasildefato.com.br/colunistas/mario-augusto-jakobskind https://www.brasildefato.com.br/colunistas/mario-augusto-jakobskind https://www.brasildefato.com.br/colunistas/mario-augusto-jakobskind https://www.brasildefato.com.br/2018/05/03/defesa-da-regulamentacao-da-profissao-de-ator-e-atriz-e-exigencia-de-todo-brasil https://www.brasildefato.com.br/2018/05/03/defesa-da-regulamentacao-da-profissao-de-ator-e-atriz-e-exigencia-de-todo-brasil 27 O primeiro capítulo, apresenta a estrutura da Simulação Clínica: as categorias e a organização das teatralidades. A metodologia se constitui de revisão de literatura em produções acadêmicas e institucionais que discutem as interfaces entre educação, saúde e com destaque em alguns recursos teatrais utilizados e com foco na formação de profissionais que atuam ou irão atuar no SUS. Este capítulo, conta como Simulação Clínica estruturou-se dentro das premissas do Ensino Humanizado, onde contextualizamos a Simulação Clínica, como uma das metodologias da Metodologia Ativa. Trataremos, Práticas de Ensino, como pertencente ao universo de professores; a Aprendizagem, como pertencente aos estudantes e os processos Avaliativos ou exames, considerando que houve processos de Ensino-aprendizagem e que os mesmos serão avaliados. Traremos algumas contribuições do pensamento do professor Paulo Freire, na educação de adultos e a partir do prisma epistemológico freiriano, apresentaremos uma revisão de literatura em Simulação Clínica, onde explicaremos: o que é Simulação Clínica, os contextos de sua implementação; a Simulação Clínica como ética, atenção e cuidado; refletiremos sobre a mesa de anatomia e as desigualdades sociais no ensino; para a partir disso traremos em detalhes as estruturas da Simulação Clínica, como: cenários, roteiros, conhecimento prévio, objetivos de aprendizagem, fundamentação teórica na construção do cenário, preparação do cenário, montagem e desenvolvimento, debriefing e por fim traremos algumas considerações sobre a Simulação Clínica. Será abordado também sobre o que é preciso para estruturar uma cena de Simulação, como Cenários e roteiros. O Segundo Capítulo utiliza também a metodologia de revisão de literatura, enriquecidas com notas de aula e reflexões sobre a revisão, que são fundamentadas em experiências neste cenário. Para ajudar no desenvolvimento, aborda: os estudos da comunicação, de Ginzburg (1980) e Benjamin (1933), as contribuições de Juliana Gibello e Ana Beatriz Di Tommazo16, os relatos da médica Úrsula Guirro e documentos ministeriais, dentre os quais destaco a obra: Brasil (2010b), COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS: compartilhando desafios na atenção à saúde, bem como outras produções que serão citadas e referenciadas que discutem sobre o Cenário de 16 No artigo Gibello J, Tommaso ABGD. Comunicando Más Notícias. Bol Inst Saúde. 2020; 21(1):63- 69. Juliana Gibello é psicóloga hospitalar, Ana Beatriz Galhardi Di Tomazzo é médica geriatra. Ambas trabalham no Hospital Israelita Albert Einsten, em São Paulo. Disponível em: https://periodicos.saude.sp.gov.br/bis/article/view/36728/34966. Último acesso em 25/03/2024. https://periodicos.saude.sp.gov.br/bis/article/view/36728/34966 28 Comunicação de Notícias Difíceis. No objetivo de apresentar o cenário através dos protocolos, descrever algumas experiências e pensar numa proposta de formação continuada, para estudantes ou profissionais que trabalham neste Cenário. Em saúde, o Cenário de Comunicações De Notícias Difíceis, configura-se como uma das prática didático/pedagógicas da Simulação Clínica, que se ampara na concepção de Ensino, que tem como base a Formação Humanizada17, a qual tem, como uma de suas premissas a preocupação de cuidar de quem cuida, no sentido de treinar as pessoas responsáveis em ser porta-voz na Comunicação de uma Notícia Difícil, como: agravamento de doenças, mutilações, transplante de órgãos, falecimento, ou qualquer outra notícia que impacta a vida em sociedade da(do) paciente. Apresenta a fundamentação teórica sobre comunicação e logo em seguida versa sobre a Comunicação de Notícias Difíceis, dentro do contexto de Ensino destinado a trabalhadores ou graduandas(os) que fazem ou farão parte do SUS18. A seguir, serão mencionados quatro protocolos de comunicação, com a descrição dos protocolos CLASS e do protocolo SPIKES, delineando os principais objetivos esperados e os fundamentos que norteiam a execução desse trabalho. Além disso, serão expostas as diretrizes que sustentam esse protocolo. Para essa análise, o cenário será explorado sob a perspectiva pedagógica e artística, com o propósito de fornecer uma base descritiva de procedimentos técnicos e metodológicos para artistas que desejam conhecer ou ampliar a atuação ou pesquisa na área de saúde. 17 A Formação Humanizada, se pauta nas Políticas Nacionais de Humanização. Sobre o conceito de humanização, enfatiza a valorização do ser humano em sua totalidade, reconhecendo suas fragilidades e potencial criativo. A humanização, nesse contexto, se preocupa com o bem-estar das pessoas envolvidas, indo além de resultados financeiros ou avaliações numéricas. Busca-se a construção de relações justas e democráticas, proporcionando um desenvolvimento integral dos profissionais. Esse conceito é discutido por Cañete (2001) e citado por Boeira e Topanotti (2017), reforçando a importância de uma abordagem que prioriza o ser humano em todos os seus aspectos. Incluímos neste conceito a formação humanizada do professor Paulo Freire, como material de referência cito a dissertação de mestrado em educação: Nelino José Azevedo de Mendonça: A humanização na pedagogia de Paulo Freire/ – Recife: 2006, do Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Federal de Pernambuco. Disponível em: https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/4507/1/arquivo5382_1.pdf. Último acesso em 08/08/2024. 18 Sistema de Saúde Pública oficial do Brasil Sistema de Saúde Pública oficial do Brasil (conforme consta na dissertação Simulação: Recursos do Teatro em Cursos de Medicina e Enfermagem de 2018) Disponível em: http://www.educadores.diaadia.pr.gov.br/arquivos/File/dissertacoes_teses/dissertacao_raquel_julio_m astey.pdf. O SUS foi resultado da participação e luta da sociedade civil organizada, oriunda de diversas esferas, como Movimentos Feministas, Sindicatos, Movimentos da Saúde, Profissionais da Saúde, entre outros. https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/4507/1/arquivo5382_1.pdf http://www.educadores.diaadia.pr.gov.br/arquivos/File/dissertacoes_teses/dissertacao_raquel_julio_mastey.pdf http://www.educadores.diaadia.pr.gov.br/arquivos/File/dissertacoes_teses/dissertacao_raquel_julio_mastey.pdf 29 Para isso, dividi o texto em partes, onde apresento o Cenário de Comunicação de Notícias Difíceis, onde: problematizo a relevância do cenário; reviso sobre as experiências em comunicação; apresento a comunicação como habilidade fundamental; pontuo algumas barreiras da comunicação; explano os protocolos Class e Spikes e por fim trago contribuições sobre a montagem deste Cenário. O terceiro capítulo, faz uso da metodologia revisão bibliográfica descritiva não comparativa, onde o principal objetivo é mapear e sistematizar os conhecimentos sobre este tema, sem fazer comparações, para então organizar uma visão geral sobre a produção científica acessível e disponível que explique os termos técnicos e metodológicos abordados nesta tese. Com o objetivo de apresentar as principais teatralidades presentes na Simulação Clínica, que são utilizadas no Cenário de Comunicação de Notícias Difíceis, fazendo interfaces entre recursos de ensino da saúde com recursos artísticos do teatro, com destaque nas contribuições das mulheres, no ato de cuidado para o ensino em Simulações. Nesta seção é explicada o termo Teatralidade, de acordo com um artigo do professor Edélcio Mostaço e dos estudos sistematizados por Ingrid Dormien Koudela e José Simões de Almeida Júnior, na obra LÉXICO DE PEDAGOGIA DO TEATRO. É apresentada as Simuladoras de Paciente e as Pacientes Simuladas, bem como seu percurso histórico, da utilização de bonecas, montagem dos cenários, contexto da presença do trabalho de atrizes como Paciente Simulada, estudada a partir de médicos/professores/doutores: professor Howard Barrows19 (1993) e Luiz Ernesto de Almeida Troncon20.. Barrows, por ser uma referência mundial e Troncon, por ser uma referência nacional. Ambos publicaram artigos científicos que versam sobre este tema. Sobre o trabalho de atuação nos cenários, os autores referidos acima, nos dão pistas de como esse trabalho começou. Somaremos a eles minha experiência de observação profissional. 19 Zoólogo, Médico com residência em neurologia, e Professor de Medicina. Os artigos que encontrei, apontam Barrows, como sendo a primeira pessoa que contratou atores para trabalhar com Simulação. Barrows é autor de livros e artigos sobre o assunto. Natural de Oak Park, Illinois. Artigo , artigo escolhido para esta pesquisa disponível em: https://hsasf.hsa.washington.edu/wp-content/uploads/2017/10/Overview-of-standardized-pat.pdf . Último acesso em 25/03/2024. 20 Professor do Departamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, no Simpósio de Didática II-Simulação, em que onde publicou o artigo: Utilização de Pacientes Simulados Ensino e na Avaliação de Habilidades Clínicas. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/315 . https://www.wikiwand.com/en/Howard_Barrows https://www.wikiwand.com/en/Oak_Park,_Illinois https://www.wikiwand.com/en/Oak_Park,_Illinois https://hsasf.hsa.washington.edu/wp-content/uploads/2017/10/Overview-of-standardized-pat.pdf http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/315 http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/315 30 O quarto capítulo, compõe-se de duas metodologias, a primeira, descrição da visita técnica e observações in lócus, com a aplicação de uma oficina de Comunicação de Notícias Difíceis, no curso de Enfermagem da Udesc de Chapecó, com objetivos específicos: de destacar as teatralidades e elementos teatrais, presentes nesta prática. A segunda metodologia, inicia-se a partir de um estudo qualitativo/exploratório, onde é utilizado o método de relato de experiência, com pesquisa exploratória/descritiva, com aplicação de questionários em formato de estudo de caso do Exame Revalida. As entrevistas são dirigidas a coordenação nacional, artistas, supervisores, estudantes de medicina e alguns médicos, que em diversos contextos são contratados para prestar serviços nos cenários. Neste caso, somente aos que atuaram na estação 5 - de junho de 2024, onde foi trabalhado com protocolos de comunicação. A partir das metodologias, organizou-se a descrição de dois exemplos da aplicação do Cenário de Comunicação de Notícias Difíceis, em contextos, objetivos e realidades específicas, o objeto de estudo é focado nas estruturas da Simulação Clínica e o papel das Artes Cênicas, presentes nela. Objetivo específico deste capítulo, é sistematizar as reflexões sobre a observação e entre a revisão de literatura e aplicação das teorias na prática, com o intuito de descrever para comunidade acadêmica de Artes Cênicas e de Saúde, como elas acontecem e quais teatralidades estão presentes nos cenários observados. Apresenta como exemplo um relato de experiência, no estágio supervisionado que aconteceu na cidade de Chapecó, no departamento de enfermagem da Udesc e o segundo, sobre as estruturas que envolveu a oficina prática de Comunicação de Notícias Difíceis e um relato de experiência de um estudo de caso, com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética, sob o número 87373425.3.0000.0118, aprovada pela Plataforma Brasil, no exame Revalida, que aconteceu em junho de 2024, para 19 cidades brasileiras. Os estudos tem os objetivos específicos de mapear os conceitos e as estruturas que foram necessárias para a montagem do cenário de Comunicação de Notícias Difíceis e descrever: que teatralidades, metodologias ou recursos teatrais estão presentes nesta prática de ensino, aprendizagem e avaliação em saúde. Por fim, trago as considerações finais, que pensam as teatralidades presentes na estrutura da Simulação Clínica. Espera-se que esta pesquisa possa servir de base, a quem pesquisa, trabalha ou quer entender sobre Simulação Clínica, Cenários de Notícias Difíceis e as teatralidades envolvidas como processo de ensino. Pretende-se 31 colocar as Artes Cênicas à serviço de treinamentos que contemplem os protocolos de Comunicação, bem como a superação das barreiras na comunicação de Notícias Difíceis. Trazemos também um projeto de teatro educacional, que possa refletir sobre a diversidade, e a inclusão de diferenças, previstas nos princípios do SUS. Por fim, apresento a síntese de observações conclusivas, a partir de questionários de pesquisa qualitativa. Espero que estes escritos tragam um pouco de esperança, acolhimento, encorajamento e fé para esse Cenário, onde treinamos os momentos mais difíceis na vida de duas pessoas: quem comunica e quem é comunicado sobre uma Notícia Difícil na vida real. Boa Leitura. 1 SIMULAÇÃO CLÍNICA 32 Este tópico apresenta como a Simulação Clínica estruturou-se dentro das premissas do Ensino Humanizado, onde contextualizamos a Simulação Clínica, como uma das metodologias da Metodologia Ativa. Trataremos, Práticas de Ensino, como pertencente ao universo de professores; a Aprendizagem, como pertencente aos estudantes e a processos Avaliativos ou exames, considerando que houve processos de Ensino-aprendizagem e que os mesmos serão avaliados. Traremos algumas contribuições do pensamento do professor Paulo Freire, na educação de adultos e a partir do prisma epistemológico freiriano, apresentaremos uma revisão de literatura em Simulação Clínica, onde explicaremos: o que é Simulação Clínica, os contextos de sua implementação; a Simulação Clínica como ética, atenção e cuidado; refletiremos sobre a mesa de anatomia e as desigualdades sociais no ensino; para a partir disso traremos em detalhes as estruturas da Simulação Clínica, como: cenários, roteiros, conhecimento prévio, objetivos de aprendizagem, fundamentação teórica na construção do cenário, preparação do cenário, montagem e desenvolvimento, debriefing e por fim traremos algumas considerações sobre a Simulação Clínica. 1.1 SIMULAÇÃO CLÍNICA: ESCOLHA E TERMINOLOGIAS Sobre a Simulação Clínica, o médico Walte Eppich21 nos ensina que “(...) a simulação é uma situação criada para permitir que pessoas experimentem a representação de um evento real, com o propósito de praticar, aprender, avaliar, testar ou entender sistemas ou ações humanas” (Eppich, 2006, p. 71). Durante o processo de pesquisa de mestrado, escrevi que “ Simulação [clínica] é uma prática metodológica interdisciplinar que utiliza saberes de diferentes áreas da: ciência, saúde, ensino e teatro e é utilizada como apoio pedagógico em cursos de saúde” (Mastey, 2008, p. 18), em suas várias modalidades ensino, como Ensino Médio Integrado-técnico, Graduação, Residência Médica, Residências Multidisciplinares ou contexto de avaliação e provas, como por exemplo os OSCES22, pesquisado por Beatriz Ruiz Candolo Vilas Boas De Oliveira23, na obra Preparação e 21 Pesquisador, foi coordenador do Centro de Simulação Realística Pediátrica de Harvard. 22 Um acrônimo da língua inglesa que significa Objective Structured Clinical Examination (Exame Clínico Objetivo Estruturado). 23 Atriz, produtora cultural, professora e pesquisadora em artes cênicas. Doutoranda em Educação pela Universidade de Campinas- UNICAMP, mestra em Artes Cênicas pela Universidade Federal de 33 Atuação: O Trabalho Da Atriz e do Ator em Simulação Realística nas Avaliações para formação nos Cursos da Medicina, nos explica que: A chamada OSCE (Objective Structured Clinical Examination) é também conhecida por avaliação objetiva estruturada, ou exame clínico objetivo estruturado, entre outras possíveis denominações. São exames práticos simulados utilizados na área da saúde que podem ser executados ao longo da graduação em medicina, com objetivo de avaliar as habilidades e as atitudes necessárias ao exercício profissional, as quais não são passíveis de avaliação por provas teóricas; ou então, são usadas em processos seletivos de alta competitividade, como o caso do REVALIDA. (Oliveira, 2023, p. 26). Como resultado, o modelo OSCE é adotado também no Exame de Revalidação de reconhecimento de diploma médico expedido por instituições estrangeiras (REVALIDA24). Oliveira destaca o trabalho de atriz e ator, na Simulação Clínica em Contexto de Avaliação. Sobre o Ensino por Simulação, na literatura médica, até o presente momento, encontrei três termos, que se referem a mesma prática, sendo eles: Simulação Clínica, utilizado em artigos e obras de algumas universidades, entre elas da Universidade Anhembi Morumbi; Simulação Realística, registrado como prática metodológica, de ensino por Simulações do Hospital Israelita Albert Einsten25 e Simulação Médica termo generalista, não patenteado. Como já explicado na apresentação, escolhi utilizar o termo Simulação Clínica. Assim, apresento uma abordagem do Ensino por Simulações, que se somam com abordagens de outras pessoas que acreditam ser possível construir um ambiente de aprendizagem seguro, humanizado, que permita a (o) estudante: treinar, refletir e Uberlândia-UFU (2023), bacharela em Artes Cênicas pela Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"-UNESP (2020). Especialista em trabalhos de atuação e prestação de serviços relativos à simulação realística na área da saúde e em ministrar oficinas de teatro e artes para pessoas com deficiência. Atualmente, como doutoranda, desenvolve uma investigação ao redor da metodologia MEET (Medical Education Empowered by Theatre), desenvolvida na UNICAMP, que é a presença do teatro na formação de profissionais da saúde. No mestrado, desenvolveu uma pesquisa, com financiamento da CAPES, dentro das grandes áreas: teatro, educação e medicina. 24 O Revalida é um exame que serve para validar o diploma de medicina cursados fora do Brasil. O responsável pelo exame é o Inep (Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira). Qualquer brasileiro ou estrangeiro pode fazer a prova, desde que esteja em situação legal no Brasil..... Disponível em: tps://educacao.uol.com.br/faq/revalida-o-que-e-esse-exame-como-funciona-e-quem-deve- fazer.htm?cmpid=copiaecola Último acesso em 18/03/2024 25 Hospital/escola pioneiro no Brasil no Ensino por Simulações e é referência por ter em seu quadro de funcionários artistas da cena: atrizes e atores. http://educacao.uol.com.br/faq/revalida-o-que-e-esse-exame-como-funciona-e-quem-deve-fazer.htm?cmpid=copiaecola http://educacao.uol.com.br/faq/revalida-o-que-e-esse-exame-como-funciona-e-quem-deve-fazer.htm?cmpid=copiaecola 34 aprender com os possíveis Erros, atuando na prevenção de eventos adversos26 que podem causar danos evitáveis27, aqueles a que estamos suscetíveis tanto a cometer quanto a ou sofrer, em qualquer hospital do nosso país. Por intermédio da Simulação Clínica, pessoas em processo de formação, treinam possíveis procedimentos, situações, intercorrências, num ambiente controlado, seguro e supervisionado, antes mesmo de fazer os mesmos procedimentos em pessoas reais. Nessa proposta, o Erro faz parte do processo de ensino-aprendizado; no ambiente de Simulação Clínica, é permitido errar, refletir e aprender com o Erro, para que possa fazer previsões e trabalhar para que ele não aconteça. 1.2 IMPLANTAÇÃO DA SIMULAÇÃO CLÍNICA NO BRASIL Troncon (2007) justifica sobre não sabermos de maneira precisa a data certa de onde tudo começou em nosso país, e que até a data que ele escreveu o artigo, o uso de Simulação Clínica com Paciente Simulado no ensino médico ainda era limitado e concentrado em poucas escolas, que adotam o modelo de aprendizado baseado em problemas. As produções sobre a implantação, da época em que tudo começou, são escassas, e não havia no início, alguém que escrevesse sobre o assunto. Sabe-se que no início da década de 1990, algumas instituições tradicionais como a Universidade de São Paulo (USP) e duas instituições ligadas a ela, uma na cidade de São Paulo e outra em Ribeirão Preto, iniciaram este trabalho, como suporte na disciplina de Semiologia 1. No entanto, podemos apontar que a implantação da Simulação Clínica, tem a ver com uma publicação do final do ano 2000. Quando o Instituto Americano de Medicina (IOM) publicou uma pesquisa com o título: To Err Is Human: Building a Safer Health System (Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro). Neste estudo KohnKohn e Corrigan J. Donaldson, revelaram que cerca de 100 mil 26 Eventos adversos - Incidentes que resultam em dano ao paciente, como erros médicos, infecções hospitalares e complicações cirúrgicas, dentre outros. Evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pd f. Último acesso em 05/07/2024 27 Danos evitáveis - Incidentes que resultam em dano ao paciente, como erros médicos, infecções hospitalares e complicações cirúrgicas, dentre outros. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf 35 pessoas morriam anualmente nos Estados Unidos devido a eventos adversos em cuidados de saúde. Ou seja, os números de morte por erros médicos, infecções hospitalares, complicações cirúrgicas, dentre outros, superaram, naquele país, as mortes causadas por câncer de mama, HIV e atropelamentos. Esta pesquisa, chamou atenção da Organização Mundial da Saúde (OMS), que em 2004, criou a World Alliance for Patient Safety (Aliança Mundial para Segurança do Paciente), depois foi renomeada como Patient Safety Program (Programa de Segurança do Paciente), que, em suma, organizou as pesquisas conceituais e de definições sobre Segurança do Paciente. A inovação do programa, se deu no fato de destacar a gravidade dos problemas que envolvem a segurança da pessoa, que em tese, estaria no hospital para restabelecer a saúde, se recuperar e ser cuidada, porém fatalmente faleceu em decorrência de danos, que poderiam ter sido evitados. A partir desta publicação e desses movimentos que aconteceram, segundo Quilici, a OMS: Exigiu a troca generalizada das práticas sanitárias e aclarou o benefício do trabalho em equipe e da simulação para melhorar a segurança do paciente. Em virtude da necessidade de se evitarem erros em saúde, é imprescindível uma melhora na formação dos profissionais e – por sua estrutura e aplicação relacionadas à melhoria da autoeficácia, confiança, competências e rendimento operativo em casos reais – a simulação pode contribuir para isso. (Quilici, 2012, p. 13). A Simulação Clínica é recomendada para melhorar os índices de Segurança do Paciente. Um dos objetivos da Simulação, é supervisionar tanto treinamentos técnicos, como por exemplo: os primeiros procedimentos invasivos, como: injeções, suturas, parto, intubação, ventilação mecânica, ressuscitação, aplicação de medicamentos, ou qualquer procedimento que invada o corpo humano, quanto os treinamentos comportamentais, que dizem respeito das relações interpessoais entre profissional da saúde e paciente. A intenção é que as práticas de ensino por simulações sejam feitas em ambiente controlado e supervisionado, utilizando atores e atrizes, em substituição de pacientes reais e peças, manequins e bonecas, em substituição de corpos com ou sem vida, onde será testado e treinado, habilidades que não podem ser testadas com atrizes ou pessoas enfermas. Ou seja, as práticas de Ensino por Simulações podem ajudar a amenizar situações que causem danos ou risco à vida 36 Após a publicação do Errar é Humano, no de 2001, por incentivo e por pressão da OMS, o Ministério da Saúde do Brasil colocou em pauta para debate: as reformas curriculares para os cursos de Saúde, incluindo o Ensino por Simulações e a melhora nos serviços prestados pelo SUS. O resultado dessas ações culminou no Projeto Piloto de Humanização Hospitalar (BRASIL, 2010a), que em síntese, visa à criação de uma nova cultura no atendimento hospitalar. Para além de procedimentos invasivos, em 2001, estudos através de pesquisa qualitativa, que considerou as relações de interação nos serviços de saúde que aconteciam durante a prestação de serviços entre usuárias do sistema e trabalhadoras da saúde no SUS. Conforme a estudos: (...) a qualidade da atenção ao usuário é uma das questões mais críticas do sistema de saúde brasileiro. Na avaliação do público, a forma do atendimento (...) são fatores que chegam a ser mais valorizados que a falta de médicos, a falta de espaço nos hospitais, a falta de medicamentos (...) [E] É no processo de formação que se podem enraizar valores e atitudes de respeito à vida humana, indispensáveis à consolidação e à sustentação de uma nova cultura de atendimento à saúde. ( Brasil, 2001c, p.5). A partir dessas considerações, as pessoas que administravam a saúde na época, começaram a pensar na construção de uma nova cultura, de relações pessoais no atendimento a pacientes que precisavam acessar o sistema de saúde. Este estudo, desencadeou diversas reflexões, em prol da melhoria e da ressignificância da qualidade dos serviços prestados no SUS, que foi resultado dos avanços de democratização à saúde da população. Seria importante, que toda população brasileira saiba que, antes da criação do SUS a assistência à saúde, limitava-se apenas às classes dominantes, ou quem estava empregada formalmente28. O modelo de assistência à saúde era predominantemente ligado à previdência social e beneficiava apenas quem estava formalmente empregado. Isso excluía um grande contingente da população, especialmente os mais vulneráveis. A inclusão de trabalhadoras rurais, empregadas domésticas e autônomas, indígenas, quilombolas, e pessoas em situação de pobreza com trabalhos informais, só aconteceu no país, com a criação do SUS, criado em 1988, mas regulamentado em 1990. Antes disso, essas pessoas, não tinham acesso aos conhecimentos de 28 Com exceção das empregadas domésticas. 37 cuidados da saúde científica, e como alternativa, muitas vezes buscavam na sabedoria popular, a cura para seus males, e quando isto não acontecia… Ficavam à mercê de iniciativas de “caridade”, como as Santas Casas de Misericórdia. Essa realidade evidencia o caráter profundamente desigual do acesso à saúde na época e a importância de políticas públicas inclusivas e da luta por equidade no sistema de saúde. E mesmo diante da inclusão, é “preciso reconhecer que existem problemas, em especial na qualidade dos cuidados” (Brasil, 2014, p.14). É salutar saber que as Reformas Curriculares, que aconteceram, para que o Brasil pudesse reorganizar as graduações de medicina e o Ensino por Simulação, para se adequar às novas realidades. 1.2.1 Reorganização da Educação Médica, Algumas Reformas Curriculares Antes de termos no Brasil a Simulação Clínica com a presença de atores, atrizes, bonecos, professores de teatro, que trabalham em equipe multidisciplinares, houveram percursos de reorganização, entre eles, algumas reformas curriculares. Com o artigo Novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Medicina: oportunidades para ressignificar a formação,29 podemos aprender com os autores/professores30, que desde o início do século passado, especialistas já apontavam preocupações e constatações com a fragilidade dos sistemas de saúde em lidar com a tripla carga de doenças infecto-parasitárias, crônicas não transmissíveis e causas externas” (Ferreira, et.al, 2019, p.2), além disso, é evidenciado o descompasso da formação médica em relação às principais necessidades de saúde da população. Estes autores, explicam de maneira sucinta, que uma parte significativa dessa desconexão entre a formação profissional e as demandas de saúde estão relacionadas a um processo histórico de elaboração de currículos, que muitas vezes são descontextualizados, fragmentados e focados exclusivamente na técnica. 29 Ferreira MJM, Ribeiro KG, Almeida MM, Sousa MS, Ribeiro MTAM, Machado MMT, et al. Novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Medicina: oportunidades para ressignificar a formação. Interface (Botucatu). 2019; 23(Supl. 1): e170920. Disponível em: Último acesso em 16/mai2025. 30 Artigo escrito por professores de medicina que naquele momento estavam reestruturando a graduação de medicina da Universidade. https://www.scielo.br/j/icse/a/FD4rxtpnHDkPyDC6JFPzK9z/?lang=pt 38 Este artigo, é importante para esta tese, pois a partir dele conseguimos identificar de maneira didática, quatro principais reformas curriculares, entre elas a primeira que ocorreu no Canadá e que teve reflexo no Brasil, e outras três que aconteceram em nosso país e que são consideradas relevantes, para entendermos o contexto do Cenários de Comunicação de Notícias Difíceis. A primeira reforma, que é por muitos até hoje, aconteceu em 1920, em decorrência da publicação internacional feita em 191031 do Relatório de Flexner, e conforme artigo e explicação feita na nota de rodapé, seja para o “bem ou para o mal” desencadeou uma mudança paradigmática, consolidando a formação em ambientes hospitalares como os principais cenários para o exercício da prática médica, “que fez sentido naquela época” Quilici (2012, p. 27). Após isso, no Brasil, a segunda reforma curricular ocorreu em 2001. Objetivava, superar o modelo flexneriano, “além de valorizar as tecnologias pedagógicas desenvolvidas na área da educação para aperfeiçoar a educação em adultos” (Quilici, 2012, p. 29). A contribuição desta proposta, é de uma formação geral, humanista, crítico e reflexiva e a valorização “de metodologias de ensino/aprendizagem centrada no estudante, em diferentes cenários e práticas” (Quilici, 2012, p. 40). No 4º parágrafo desta Diretriz Brasil (2001), que versa sobre a formação da médica, estão previstos seis eixos formativos obrigatórios, sendo eles: 1 - Atenção à 31 Em 1910, a publicação do estudo intitulado "Medical Education in the United States and Canada - A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching", conhecido como Relatório Flexner (Flexner Report). Conforme o artigo O RELATÓRIO FLEXNER: PARA O BEM E PARA O MAL, representou um marco crucial na história da reforma das escolas médicas nos Estados Unidos da América (EUA). Esse relatório teve um impacto significativo na formação médica e na prática da medicina em todo o mundo. Este modelo foi adotado pelas escolas de medicina do Brasil. E quase cem anos após sua publicação, o Relatório Flexner continua sendo objeto de debates e controvérsias, sobretudo em documentos que tratam sobre Reformas Curriculares na Educação Médica. As contribuições e ideias de Abraham Flexner, geram discussões acaloradas entre aqueles que o consideram um grande reformador e aqueles que o culpam pela consolidação de um modelo educacional médico inadequado às necessidades de saúde das sociedades. O termo "flexneriano" é frequentemente usado de forma pejorativa para descrever currículos que seguem uma estrutura rígida, com um período inicial de disciplinas básicas seguido por estudos clínicos. Embora essa tenha sido uma de suas propostas mais conhecidas, não foi a única. Este modelo permaneceu em vigor na maioria das escolas médicas do mundo por quase cem anos e continua em pauta até hoje. Mesmo que consideremos muito importantes suas contribuições para a educação médica, a ênfase no modelo biomédico, centrado na doença e no hospital, conduziu os programas educacionais médicos a uma visão reducionista. Ao adotar o modelo de saúde-doença unicausal, biologicista, a proposta de Flexner reserva pequeno espaço, para as dimensões social, psicológica e econômica da saúde e para a inclusão do amplo espectro da saúde, que vai muito além da medicina e seus médicos. Por mais que pareça contraditório, este detalhe último detalhe faz com que o relatório de Flexner, continue como uma referência importante. Resenha do artigo O RELATÓRIO FLEXNER: PARA O BEM E PARA O MAL, disponível em: https://www.scielo.br/j/rbem/a/QDYhmRx5LgVNSwKDKqRyBTy/. https://www.scielo.br/j/rbem/a/QDYhmRx5LgVNSwKDKqRyBTy/ 39 saúde; 2 - Tomada de decisão; 3 - Comunicação; 4 - Liderança; 5 - Administração e Gerenciamento; 6 - Educação Permanente. A terceira reforma curricular, segundo Ferreira (et.al, 2019, p. 2), aconteceu depois da criação do programa MAIS MÉDICOS (2013), em linhas gerais, a diferença dessa DCN (2014) , para a outra de 2001, é que essa tem como objetivo a promoção de uma educação mais abrangente e humanizada, com quando “dispõem de ações- chave planejadas e realizadas a partir do reconhecimento de dados demográficos, epidemiológicos, sanitários e ambientais, considerando dimensões de risco e vulnerabilidade das coletividades” (Ferreira, et.al, 2019, p. 3). Outra proposição incluída, segundo Ferreira (et.al, 2019, p. 2), é que os estudantes possam aprimorar conhecimentos em ambiente seguro e também suas habilidades técnicas ao mesmo tempo que exercitam as habilidades comportamentais. Defende-se que isso pode ser considerado um avanço significativo no ensino da medicina no Brasil, pois objetiva proporcionar um ambiente, que futuras profissionais formadas, estejam preparadas para lidar com os desafios complexos e variados do sistema de saúde contemporâneo. A nova Diretriz Curricular, considerou o relatório do Observatório de Accountability32 Social em Sistemas de Saúde (OASiS) se propõe, a interpretar os impactos do fenômeno da judicialização do direito à saúde em face dos sistemas de administração pública aos quais se vinculam. Ou seja, a nova Diretriz Curricular, é influenciada pelas ciências sociais e jurídicas e foi elaborada a partir de análises especificamente dos dados que refletem os seus impactos em face da administração pública brasileira. Além disso, urge destacar que o movimento em prol da Reforma Sanitária e da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90, foi primordial para mudança de pensamento no processo de ensino/aprendizado e incluo aqui os sistemas de avaliação. Conforme os autores Ferreira, (et.al, 2019, p. 4) estes documentos contribuíram para “institucionalizar os recursos humanos para formação continuada” e serviram de base, nos diálogos entre estas duas últimas reformas curriculares, bem como orientam que 32 Social accountability”, termo que ainda carece de tradução, pois não se restringe apenas à responsabilidade social. Trata-se do compromisso de prestação de contas, de uma relação que se inicia no acolhimento das preocupações sociossanitárias das comunidades, regiões ou nações para o direcionamento das atividades de ensino, pesquisa e serviço. Informação disponível em: https://www.scielo.br/j/icse/a/FD4rxtpnHDkPyDC6JFPzK9z/?lang=pt#. Último acesso em 17/05/2025. http://et.al/ https://www.scielo.br/j/icse/a/FD4rxtpnHDkPyDC6JFPzK9z/?lang=pt 40 o processo formativo de estudantes e trabalhadoras(res), estejam pautados a partir dos princípios do SUS. A reforma Curricular de 2014, dá ênfase ao campo da Saúde Coletiva quando dispõem, como situação problema a ser considerada: o reconhecimento de dados demográficos, epidemiológicos, sanitários e ambientais e considera-se as dimensões de risco e vulnerabilidade das coletividades. Apresentam ainda as áreas de competência divididas em três eixos temáticos: 1 - Atenção à Saúde, 2 - Gestão em Saúde e 3 - Educação em Saúde. E é no eixo Saúde e Educação, que esta tese se encaixa. Na medida em que as reformas curriculares de 2001 e 2014, ressaltam a formação e indicam Metodologias Diversificadas, para os processos de Prática de Ensino, Aprendizagem e Avaliação, dentre elas pontuo: a aprendizagem baseada em problemas, instrução entre pares (tópico 4.2 desta tese), e aprendizagens por Simulação. 1.2.2 A Reorganização: um Exemplo da Universidade Federal de Santa Catarina Como exemplo prático, cito a implantação do método da Simulação Clínica, na cidade de Florianópolis Santa Catarina, conforme o professor Pereima33, em entrevista para esta tese, nos contou que foi [...] formado dentro do currículo flexneriano. Que tinha obviamente aquela divisão básica entre o ciclo clínico e o ciclo básico. As disciplinas eram todas com compartimentadas, não se conversavam e existiam verdadeiros feudos dentro do curso de medicina de cadeiras querem imexíveis, como a neurocirurgia, cirurgia plástica, sabe aquelas coisas que não traziam uma imagem espelho entre: o que o aluno via na universidade e o que ele via na atenção básica. E modelo flexneriano, começou nos Estados Unidos, aqui no nosso meio até em torno de 2010 a 2012. (Pereima, 2025, relato pessoal). Pereima (2025) nos explica que até os dias de hoje existem escolas que seguem o modelo flexneriano. Em Florianópolis, ele foi um dos primeiros a implantar na graduação da UFSC, a nova metodologia. No ano de 2008, o professor foi convidado para coordenar a graduação de medicina. No mesmo ano, A Fundação 33 Maurício José Lopes Pereima, Professor titular do departamento de pediatria da UFSC. Cirurgião pediatra do hospital infantil Joana de Gusmão. Especialista em cirurgia pediátrica pela sociedade brasileira de cirurgia pediátrica.Especialista em educação médica pela fundação Getúlio Vargas. Doutor em técnica operatória pela Universidade Federal de São Paulo. 41 Getúlio Vargas (FGV) de São Paulo, lançou um curso de especialização lattus sensu sobre metodologias ativas, voltadas para ensino/aprendizagem. O curso, conforme o professor teve duração de um ano e neste curso ele começou a aprender: uma série de estratégias pedagógicas diferentes do modelo flexneriano, entre elas o Ensino Modular e Aprendizagem Baseada em Problemas. Coincidentemente, naquela época em 2010, saiu publicada as diretrizes curriculares para os cursos de graduação de medicina. E nossa escola na época ia de encontro a essas Diretrizes Curriculares. E aí nós fizemos todo um projeto, levamos para o MEC, em Brasília, e uma mudança curricular do curso de graduação de medicina da UFSC. Nós fizemos um projeto de ensino modular, em que as áreas clínicas eram interligadas com as áreas básicas, em Módulos de Ensino: Módulo de Pediatria, o Módulo de Saúde Adulto, o Módulo de Saúde da Mulher, o Módulo de Saúde de Comunidade. A ideia básica é que os alunos teriam uma inserção precoce na rede, na atenção primária, já a partir da primeira fase, para fazer a territorialização, junto com as agentes municipal de saúde e a pediatria por exemplo ela estava interligada com anatomia com a fisiologia com a bioquímica. Tudo era estudado em grupo, e foi interessante porque foi uma oportunidade em que os professores da área clínica conheciam os professores da área básica, porque muitas vezes eles nem se conheciam [...] (Pereima, 2025, relato pessoal). Podemos perceber que diferente do modelo flexneriano, as novas diretrizes contemplam uma série de estratégias pedagógicas inovadoras, entre elas o ensino modular e a aprendizagem baseada em problemas (ABP). Um aspecto especialmente relevante dessa iniciativa foi a aproximação entre docentes das áreas clínicas e das ciências básicas, que até então, de acordo com Pereima (2025) nem se conheciam. Essa integração fortaleceu o diálogo interdisciplinar e contribuiu para uma formação médica mais abrangente e articulada com as demandas do SUS. Conforme o professor, houveram incentivos, através de editais públicos, como o PROMETE, onde previa a escolha de 20 projetos de mudança curricular e Florianópolis ficou em 2º lugar, ficando atrás da Universidade Federal de Campinas. (UNICAMP). Pereima, relata que após conseguir aprovação, a graduação de medicina, recebeu recursos, que permitiram fazer laboratórios de habilidades com manequins e que até aquela data não tinham, “hoje eu diria que alguma coisa assim então de um milhão de reais… Era muito dinheiro!” (Pereima, 2025, relato pessoal). Descobrimos com o professor Pereima que, outro programa de incentivos para adequação às reformas das Diretrizes Curriculares, importantes para a cidade, foi o programa PRÓ SAÚDE! Este programa permitia à UFSC, investir na Rede de Atenção Básica, para que, em contrapartida, pudesse receber estudantes. E uma das Unidades Básicas de Saúde (UBS) equipada pela universidade foi a Unidade de 42 Saúde do Rio Vermelho, que segundo o professor, recebeu inclusive reformas. Os médicos da rede recebiam em torno de R$ 2.500, para receber estudantes e foi então que o curso de medicina da UFS, começou a fazer sucesso e o corpo docente aderiu às novas Diretrizes. Nesse trecho da entrevista o professor nos contou sobre como a UFSC, aderiu à reforma curricular e que houveram incentivos para grandes transformações. Foi neste período que a UFSC montou o Laboratórios de Simulação Clínica. 1.2.3 Simulação Clínica: Aprendizagem, Prática de Ensino e Avaliação Para melhor compreensão dos termos, separei: Aprendizagem, como sendo o sistema cognoscente ou maneiras de aprender de estudantes; Prática de Ensino, as que são referentes às escolhas